張洪亮，陳志超，唐蜜，黎佩珍，翁陽華，李忠輝，吳顯奎

1.東莞市虎門醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523900；2.東莞市虎門醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 東莞 523900；3.東莞市中醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523900

腰椎間盤突出是指患者腰椎間盤髓核、軟骨板、纖維環(huán)等部位發(fā)生退行性改變，因外力導(dǎo)致纖維環(huán)破裂后，髓核突出造成椎管狹窄，致使患者出現(xiàn)脊髓、脊神經(jīng)壓迫，臨床主要表現(xiàn)為腰腿疼痛、下肢麻木等癥狀，患者活動(dòng)能力受限且承受巨大痛苦，嚴(yán)重降低了患者社會(huì)生活質(zhì)量[1-3]。針對(duì)多節(jié)段腰椎間盤突出并椎管狹窄癥多采用保守治療方式，但因病程遷延，治療難度大，病情易反復(fù)發(fā)作。近些年隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)逐步走進(jìn)大眾視野并應(yīng)用于腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥治療當(dāng)中，該術(shù)式通過減輕椎管狹窄，徹底解除硬脊膜和神經(jīng)根的壓迫，給受到壓迫的神經(jīng)一個(gè)自我恢復(fù)環(huán)境[4]。臨床治療中，主治醫(yī)師往往需要根據(jù)患者個(gè)人病情進(jìn)行手術(shù)方案制定，在方案制定中最為重要的是準(zhǔn)確定位病變節(jié)段，該節(jié)段也被稱之為“責(zé)任節(jié)段”[5]。目前臨床確定“責(zé)任節(jié)段”方式是選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)(SNRB)，該方式操作簡便，對(duì)技術(shù)設(shè)備要求不高，具備極高的診治操作性。本研究旨在探討多節(jié)段腰椎間盤突出并椎管狹窄癥患者應(yīng)用SNRB聯(lián)合椎間孔鏡手術(shù)治療的臨床效果，為患者臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2019年8月東莞市虎門醫(yī)院收治的60例多節(jié)段腰椎間盤突出并椎管狹窄癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段腰椎間盤突出癥，合并椎管狹窄者；②影像學(xué)檢查與其病癥一致者；③患者臨床資料完整，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；②嚴(yán)重肝腎功能異常者；③凝血功能障礙者；④合并惡性腫瘤。根據(jù)隨機(jī)單雙數(shù)法將患者分為對(duì)照組和研究組各30例。研究組中男性17例，女性13例；年齡54～77歲，平均(63.07±6.43)歲；病程0.5～10年，平均(5.78±0.92)年；病變節(jié)段平均(3.41±0.40)個(gè)。對(duì)照組中男性18例，女性12例；年齡55～79歲，平均(63.32±6.58)歲；病程0.5～9年，平均(5.37±0.78)年；病變節(jié)段平均(3.35±0.37)個(gè)。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者予以常規(guī)手術(shù)治療。具體方法：患者采取俯臥位進(jìn)行硬膜外麻醉，為患者墊高肩部和雙側(cè)髂嵴并懸空腹部，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪單后，使用C臂機(jī)確定患者病變間隙，隨后切開棘上韌帶并分離椎旁肌間隙，充分暴露病變關(guān)節(jié)后于病變間隙上下椎體植入椎弓根螺釘固定。選擇槍狀咬骨鉗咬除椎間上、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3及部分上位椎板下緣，去除黃韌帶，暴露硬膜囊、神經(jīng)根，輕推開硬膜囊、神經(jīng)根，并據(jù)椎管狹窄情況切除上下椎板邊緣與髓核，完成后撐開椎間隙切除椎體軟骨終板。完成上述操作后將切除碎骨放入椎間隙并壓緊骨松質(zhì)，放置椎間融合器或自體骨，剩余病變節(jié)段以相同方式進(jìn)行處理。沖洗傷口置入引流管，進(jìn)行分層縫合后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管，術(shù)后3 d患者進(jìn)行下地康復(fù)訓(xùn)練，見圖1～圖3。

圖1 手術(shù)前

圖2 常規(guī)手術(shù)中狹窄節(jié)段減壓固定

圖3 常規(guī)手術(shù)后

1.2.2 研究組 該組患者予以SNRB聯(lián)合椎間孔鏡手術(shù)治療。具體方法：以患者病史及影像學(xué)椎管狹窄表現(xiàn)為基礎(chǔ)，結(jié)合高年資醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)，將多個(gè)可能受累的神經(jīng)根進(jìn)行嚴(yán)重程度預(yù)先排序，將排序神經(jīng)根依次進(jìn)行阻滯，直至找出責(zé)任神經(jīng)根?；颊卟扇⊙雠P位，在C形臂X線機(jī)輔助下以責(zé)任神經(jīng)根椎間孔出口處為靶點(diǎn)進(jìn)行穿刺，若神經(jīng)根遭受刺激出現(xiàn)沿神經(jīng)走行區(qū)域放射痛，則稍退針尖注入碘海醇造影劑0.5 mL，觀察神經(jīng)根走行分布，稍后注入1%利多卡因0.25 mL+復(fù)方倍他米松0.25 mL?；颊吒共繎铱詹⑶y屈膝俯臥于拱形墊枕，依照所標(biāo)記棘突連線和責(zé)任間隙水平線、髂嵴線及安全線，根據(jù)手術(shù)節(jié)段、靶點(diǎn)及患者體型制定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路徑。常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因逐層浸潤麻醉，選擇C形臂X線機(jī)引導(dǎo)完成穿刺擴(kuò)張建立工作通道，使用環(huán)鋸將突出骨質(zhì)磨除，隨后擴(kuò)張椎間孔并依據(jù)治療方案切除其中的黃韌帶與髓核組織，全面松解神經(jīng)根后對(duì)纖維環(huán)破口進(jìn)行射頻熱凝纖維環(huán)成形。完成上述操作后為經(jīng)根周圍注入0.375%羅哌卡因2 mL+復(fù)方倍他米松1 mL，確認(rèn)完成拔除工作通道，并對(duì)切口進(jìn)行關(guān)閉。患者術(shù)后3 d可佩戴腰圍進(jìn)行下地康復(fù)訓(xùn)練，見圖4、圖5。

圖4 SNRB聯(lián)合椎間孔鏡手術(shù)中選擇性神經(jīng)根造影

圖5 SNRB聯(lián)合椎間孔鏡手術(shù)中神經(jīng)根得到充分松解

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者ΜacNab療效。(2)比較兩組患者入院時(shí)、術(shù)后3 d和1年的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)[6]、日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)[7]腰腿痛評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[8]。

1.4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) ΜacNab療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[9]：優(yōu)：患者術(shù)后無疼痛且活動(dòng)不受限制；良：患者臨床癥狀有明顯改善，偶爾出現(xiàn)疼痛，不影響日常工作；可：患者臨床癥狀出現(xiàn)改善，無法進(jìn)行日常工作；差：患者臨床癥狀無緩解，且神經(jīng)性疼痛存在，需進(jìn)行二次手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的ΜacNab療效比較 研究組患者的ΜacNab優(yōu)良率96.67%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.043，P=0.044＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的MacNab療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的VAS、JOA及ODI評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后3 d和1年的VAS評(píng)分、ODI明顯低于入院時(shí)，JOA評(píng)分明顯高于入院時(shí)，且研究組患者術(shù)后3 d和1年的VAS評(píng)分、ODI明顯低于對(duì)照組，JOA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的VAS、JOA及ODI評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的VAS、JOA及ODI評(píng)分比較(±s)

注：與同組入院時(shí)比較，a P＜0.05。

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)30 30入院時(shí)7.22±0.92 7.29±0.96 0.288 0.774術(shù)后3 d 3.19±0.43a 2.10±0.18a 12.807＜0.05術(shù)后1年2.26±0.24a 1.78±0.07a 10.516＜0.05術(shù)后3 d 16.46±1.47a 22.33±2.65a 10.610＜0.05術(shù)后1年22.11±2.12a 29.17±3.28a 9.901＜0.05入院時(shí)10.15±1.31 10.03±1.27 0.360 0.720入院時(shí)59.88±6.42 60.07±6.44 0.114 0.909術(shù)后3 d 43.61±4.40a 32.54±3.52a 10.761＜0.05術(shù)后1年27.03±2.57a 16.32±1.66a 19.174＜0.05 VAS評(píng)分 JOA評(píng)分ODI(%)

3 討論

多節(jié)段腰椎間盤突出患者常并發(fā)椎管狹窄、椎間盤鈣化、神經(jīng)根管狹窄等癥狀。其中，椎管狹窄是由于隨著年齡的增長，患者的椎間盤不斷退化，導(dǎo)致其承載能力逐漸變?nèi)?，進(jìn)而出現(xiàn)椎間隙變窄等癥狀；且代償反應(yīng)致使患者關(guān)節(jié)突增生、椎間關(guān)節(jié)及黃韌帶肥厚，進(jìn)一步導(dǎo)致椎管狹窄[10-11]。多節(jié)段腰椎間盤突出并椎管狹窄癥患者的病情較為復(fù)雜、嚴(yán)重，導(dǎo)致臨床治療難度加大，對(duì)患者進(jìn)行保守治療雖然可以促進(jìn)其臨床癥狀有效緩解，但是一旦治療終止，極易發(fā)生病情復(fù)發(fā)，不利于患者預(yù)后恢復(fù)。

目前，腰椎間盤突出并椎管狹窄癥主要依靠外科手術(shù)治療，在盡量保證脊柱穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上通過對(duì)責(zé)任節(jié)段的徹底減壓，達(dá)到減輕脊髓神經(jīng)壓迫、緩解患者病癥的目的[12]。但常規(guī)手術(shù)治療存在破壞脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)這一風(fēng)險(xiǎn)，往往需與腰椎融合內(nèi)固定術(shù)同步進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步延長，增加了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)；尤其是進(jìn)行多節(jié)段手術(shù)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)大大增加，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[13]。近些年來醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，影像引導(dǎo)設(shè)備與相關(guān)理念逐步興起，以此為依托的SNRB在臨床范圍廣泛開展起來，在微創(chuàng)相關(guān)術(shù)式中取得較好療效。SNRB是在影像設(shè)備引導(dǎo)下，對(duì)疾病相關(guān)病變神經(jīng)根穿刺并注入麻醉藥和糖皮質(zhì)激素，通過注射麻醉藥起到阻斷疼痛產(chǎn)生以進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果；而糖皮質(zhì)激素則能夠抑制前列腺素合成達(dá)到抗炎效果，既能夠減少炎性介質(zhì)和免疫物質(zhì)的釋放，同時(shí)能緩解對(duì)神經(jīng)根造成的刺激致敏，通過SNRB對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行減壓，增加神經(jīng)根血供，達(dá)到治療根性神經(jīng)痛、改善患者癥狀的目的[14-15]。微創(chuàng)脊柱外科治療方式的迅速發(fā)展，使經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)逐步走進(jìn)大眾視野，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，脊柱治療潛力巨大。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)與常規(guī)術(shù)式相比，在局麻環(huán)境下進(jìn)行能夠避免全麻帶來的諸多不利，手術(shù)實(shí)施過程中時(shí)刻與患者溝通，降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)；通過切除部分黃韌帶及椎間盤完成椎管減壓，無需廣泛剝離肌肉等軟組織，對(duì)脊柱穩(wěn)定性、腰椎后方結(jié)構(gòu)的影響??；手術(shù)治療所需皮膚切口僅為7 mm，出血量少，且術(shù)后無需放置引流管，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率小，有利于患者盡早下地復(fù)健，提高恢復(fù)效果[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)手術(shù)治療者比較，采用SNRB聯(lián)合椎間孔鏡手術(shù)治療者的ΜacNab優(yōu)良率更高，術(shù)后3 d和1年的VAS評(píng)分、ODI更低，JOA評(píng)分更高，說明SNRB聯(lián)合椎間孔鏡手術(shù)在治療多節(jié)段腰椎間盤突出并椎管狹窄癥中的療效更為顯著，通過SNRB使“責(zé)任節(jié)段”進(jìn)一步明確，從而針對(duì)性的制定治療方案，并通過微創(chuàng)理念進(jìn)行精準(zhǔn)操作，促使患者臨床癥狀明顯改善，有效減輕患者疼痛水平，加快其腰椎功能的恢復(fù)，且治療效果隨時(shí)間的推移愈發(fā)明顯，進(jìn)一步促進(jìn)患者預(yù)后。

綜上所述，多節(jié)段腰椎間盤突出并椎管狹窄癥患者應(yīng)用SNRB聯(lián)合椎間孔鏡手術(shù)治療能明顯改善患者臨床癥狀，有效緩解患者腰椎疼痛，并促進(jìn)患者腰椎功能的快速恢復(fù)，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。