魏錦輝，荊麗波，陳曉琳

佛山市中醫(yī)院骨科中心骨13科(康復(fù)醫(yī)學(xué)科)，廣東 佛山 528000

骨性關(guān)節(jié)炎是指累及患者全身各大關(guān)節(jié)的進(jìn)行性退行性關(guān)節(jié)疾病，其病理表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨贅形成以及滑膜炎癥與關(guān)節(jié)囊增生等[1]。膝關(guān)節(jié)是人體主要承重關(guān)節(jié)之一，膝骨性關(guān)節(jié)炎在中老年患者中較為常見，隨著我國人口老齡化比重持續(xù)升高，其患患者數(shù)也呈逐年上升的趨勢?！疤弁础笔瞧渥顬橹饕呐R床癥狀，若未能及時得到有效救治，則會對患者活動產(chǎn)生持續(xù)影響，為患者帶來巨大痛苦，甚至致殘，嚴(yán)重影響到患者正常社會生活[2-3]。中醫(yī)對骨關(guān)節(jié)炎的研究由來已久，將肢體麻木無力，骨骼疼痛，關(guān)節(jié)僵硬變形和活動受限等為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病稱為“痹癥”、“骨痹”、“膝痹”等[4]。目前臨床尚未完全明確老年骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制，可能因多種致病因素所導(dǎo)致，且患者個體之間臨床癥狀表現(xiàn)不盡相同，因此，針對患者臨床病癥分期評估對于疾病治療及恢復(fù)顯得尤為重要。本研究旨在探討中醫(yī)辨證分期康復(fù)療法對老年骨性關(guān)節(jié)炎患者的功能恢復(fù)及血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-18(IL-18)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平的影響，為患者臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月佛山市中醫(yī)院骨科中心收治的60例老年骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[5]中關(guān)于老年骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近4周接受過骨性關(guān)節(jié)炎治療者；②嚴(yán)重心臟、肝、腎功能異常者；③妊娠/哺乳期婦女；④嚴(yán)重精神障礙患者。根據(jù)隨機(jī)單雙數(shù)法將其分為對照組和觀察組各30例。對照組中男性18例，女性12例；年齡65～82歲，平均(70.32±7.28)歲；病程1～7年，平均(3.58±0.31)年；早期11例，中期15例，晚期4例。研究組中男性19例，女性11例；年齡65～81歲，平均(70.19±7.34)歲；病程1～8年，平均(3.62±0.33)年；早期10例，中期15例，晚期5例。兩組患者的基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者予以西醫(yī)療法，將2 mL的2%利多卡因混合在10 mg的曲安奈德中充分搖勻，于患者膝骨上方的外側(cè)部位進(jìn)針，深度為2～3 cm，無明顯阻力且回抽未出現(xiàn)回血情況則緩慢推注，注射完成后再于患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)加注2 mL的玻璃酸鈉針，之后每1周一次為患者進(jìn)行加注。共連續(xù)治療4周，期間注意對患者鈣元素的補(bǔ)充。對于晚期患者需予以關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)腔清理術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步治療。

1.2.2 觀察組 該組患者在對照組基礎(chǔ)上予以中醫(yī)辨證分期康復(fù)療法，方劑均用水煎服，1劑/d，方劑組成可以依據(jù)患者的實際病情進(jìn)行加減。①早期患者：內(nèi)服方劑組成包括：黃芪30 g，杜仲、白術(shù)、桑寄生、菟絲子各15 g，當(dāng)歸、肉桂、鹿角膠、獨(dú)活各12 g，蒼術(shù)、薏苡仁各10 g，制附子6 g；外洗方藥如下：骨洗方：田基黃30 g、土荊芥10 g、毛射香15 g、劉寄奴15 g、寬筋藤20 g、威靈仙12 g、鉤藤20 g、透骨消12 g、蘇木20 g，本院已制成藥散，每袋6 g，1袋/次，每袋用1 200 mL溫開水溶解，先熏后洗患肢，2次/d。②中期患者：內(nèi)服方劑組成包括：黃芪30 g，杜仲、五加皮各15 g，淫羊藿、補(bǔ)骨脂、秦艽、川芎、當(dāng)歸、白芍各12 g，防風(fēng)、獨(dú)活、桑寄生各10 g，炙甘草6 g。③晚期患者：內(nèi)服方劑組成包括：牛膝、生地、赤芍、白芍各15 g，乳香、沒藥各12 g，桃仁、紅花、制附子、川芎、杜仲、白術(shù)、黨參各10 g。外洗方藥如下：溫經(jīng)洗藥：(吳茱萸、桂枝、丁香等)，本院已制成藥散，每袋6 g，1袋/次，每袋用1 200 mL溫開水溶解，先熏后洗患肢，2次/d。同時輔以手法推拿+中藥涂擦(本院制劑—渭良傷科油或駁骨丹酒)，共連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：治療4周后，使用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[6]分別評估兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)秀：≥95分；良好：95～94分；一般：65～84分；差：＜65分。評分越高表示其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好，二者呈正相關(guān)關(guān)系。(2)臨床療效。療效評判標(biāo)準(zhǔn)[7]：治愈：臨床癥狀全部消失，膝關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)至正常水平；顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)活動功能基本恢復(fù)至正常水平；有效：臨床癥狀有所改善，膝關(guān)節(jié)活動功能有所恢復(fù)；無效：臨床癥狀未出現(xiàn)明顯改善或更加嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)活動功能仍明顯受限。(3)血清IL-6、IL-18、CRP水平：于治療前、治療4周后清晨分別采集兩組患者的空腹靜脈血4 mL，均以2 000 r/min的速度離心20 min，將血清分離出來保存待檢。使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測其血清IL-6、IL-18、CRP水平，檢測步驟及過程必須由專人遵照說明書的要求和指導(dǎo)進(jìn)行。(4)治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 治療4周后，兩組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分明顯提高，且觀察組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較(±s，分)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)30 30治療前72.04±7.31 72.26±7.27 0.328 0.707治療4周后90.51±9.02 95.07±9.43 8.547 0.006 t值15.327 16.436 P值0.001 0.001

2.2 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為96.67%，明顯高于對照組的80.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.043，P=0.044＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.3兩組患者治療前后的血清IL-6、IL-18、CRP水平比較 治療4周后，兩組患者的血清IL-6、IL-18、CRP水平明顯降低，且觀察組患者的血清IL-6、IL-18、CRP水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的血清IL-6、IL-18、CRP水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的血清IL-6、IL-18、CRP水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)30 30治療前256.24±26.03 254.71±25.44 0.497 0.603治療4周后212.33±21.45a 173.59±17.36a 19.434 0.001治療前216.49±22.43 217.88±22.46 0.356 0.714治療4周后182.39±18.33a 153.06±15.52a 18.735 0.001治療前9.40±1.01 9.34±1.05 0.213 0.802治療4周后7.39±0.78a 5.11±0.52a 9.154 0.005 IL-6(pg/mL) IL-18(pg/mL) CRP(mg/L)

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，明顯低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.646，P=0.010＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)患者群多為中老年人，其主要病理機(jī)制是膝關(guān)節(jié)骨、軟骨的退行性病變，進(jìn)而導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)面受力不均、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷等[8]。目前業(yè)界針對骨性關(guān)節(jié)炎臨床治療仍未有統(tǒng)一認(rèn)知，一般推薦保守治療，治療原則為抑制炎癥發(fā)展、消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變物質(zhì)、緩解患者疼痛感。隨著醫(yī)療水平的快速發(fā)展，有專家學(xué)者提出適合患者的個體治療方案是改善患者病癥的關(guān)鍵所在。其中，分期治療對方案的進(jìn)行有著重要意義，針對骨性關(guān)節(jié)炎的分期方法主要依靠X線片完成，但使用X線片輔助治療往往與患者臨床癥狀不相對應(yīng)[9]。因此，我院依據(jù)患者體征、臨床癥狀、ΜRI表現(xiàn)以及X線片，制定中西醫(yī)結(jié)合且適合患者個體的臨床分期。

中醫(yī)將骨性關(guān)節(jié)炎定于“骨痹”范疇之中，稱疾病早期因患者腎氣漸虧、精血不足，進(jìn)而導(dǎo)致風(fēng)、寒、濕邪入侵，致使筋骨失于濡養(yǎng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)隱痛，故而應(yīng)當(dāng)祛風(fēng)、祛濕、宣痹通絡(luò)，適當(dāng)輔以扶正[10-11]；而疾病中期則是因患者外邪未去，氣血、肝腎繼續(xù)虧虛進(jìn)而致使其關(guān)節(jié)麻痹，筋絡(luò)不通，疼痛加重，且隨天氣病癥出現(xiàn)起伏，在此期間應(yīng)當(dāng)扶正、祛邪，治以舒肝益脾、活血化瘀、舒筋止痛[12]；疾病發(fā)展至晚期時，由于患者肝腎長期處于虧虛狀態(tài)，氣血不調(diào)和，致使筋絡(luò)被瘀血堵塞而不通，筋骨勞損關(guān)節(jié)持續(xù)刺痛，活動不便，此時單純使用中醫(yī)治療已經(jīng)無法取得預(yù)期療效[13]。西醫(yī)手術(shù)治療能夠幫助患者改善關(guān)節(jié)畸形，加之圍術(shù)期以中醫(yī)理念補(bǔ)益脾腎，促進(jìn)患者脾胃功能明顯改善，活血化瘀改善血液循環(huán)，預(yù)防血栓、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

IL-6、IL-18均是由細(xì)胞分泌的炎癥因子，其中IL-6會促進(jìn)患者軟骨基質(zhì)的降解，對患者軟骨細(xì)胞的修復(fù)起抑制作用；IL-18會抑制患者軟骨細(xì)胞的增殖，刺激關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的表達(dá)，參與并加快關(guān)節(jié)軟骨的退行性變；而患者血清CRP水平可以有效監(jiān)測其骨性關(guān)節(jié)活動性，是評估患者臨床治療療效的重要指標(biāo)之一[15]。本研究顯示，相比單純予以西醫(yī)療法的患者，予以中醫(yī)辨證分期康復(fù)療法患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分及總有效率更高，血清IL-6、IL-18、CRP水平更低，總不良反應(yīng)發(fā)生率更低。其原因在于中醫(yī)辨證分期康復(fù)療法依據(jù)患者病癥不同分期特點(diǎn)選擇不同治療方法，做到疾病早期補(bǔ)腎益髓、祛風(fēng)祛濕、舒筋通絡(luò)；疾病中期散寒宣痹、活血祛瘀；疾病發(fā)展到晚期時，因患者膝關(guān)節(jié)軟骨、半月板磨損較為嚴(yán)重，無法單純的采取保守治療，需要為患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，方便清除病變組織，緩解關(guān)節(jié)壓力；再配合活血化瘀、舒筋通絡(luò)的藥物予以治療[16]。在術(shù)后恢復(fù)期間輔以中藥熏洗與適當(dāng)推拿能夠減輕患者周圍軟組織黏連，接觸肌肉等組織痙攣，活血化瘀的同時減輕炎癥因子影響，進(jìn)而達(dá)到消腫止痛的作用；通過上、下拉扯髕骨調(diào)整其位置，有效減輕其對股骨的壓力并降低兩者間的摩擦阻力[17-18]。

綜上所述，中醫(yī)辨證分期康復(fù)療法對老年骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療效果顯著，其不僅促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)，且能有效降低其血清IL-6、IL-18、CRP水平，并顯著減少不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床應(yīng)用安全性高且療效確切，值得推廣。