周 霞，王祥煜，孟祥霞*，張佳樂，孫立平

1山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，山東 濟南250001；

2山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南250014

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是指支配膀胱排尿功能的自主神經(jīng)系統(tǒng)受損引起的無法正常控制排尿的膀胱尿道功能障礙，是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后常見及嚴重的并發(fā)癥［1］。據(jù)報道，近年來SCI后NB發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年遞增，患者的膀胱功能障礙因脊髓受損部位不同而相異，主要表現(xiàn)為尿潴留和尿失禁，其中約80%患者表現(xiàn)為尿潴留［2］。膀胱功能障礙后繼發(fā)性感染，潛在引起急慢性腎衰等其他并發(fā)癥，是SCI患者死亡的重要原因之一［3］，需采取積極有效的措施改善膀胱功能障礙，降低泌尿系感染發(fā)生率。灸法作為一種中醫(yī)外治法，具有易操作、費用低、無痛苦的優(yōu)點，在臨床上廣泛應用，對于脊髓損傷患者，可以保持殘存功能，減少并發(fā)癥［4-5］。本研究采用改良傳統(tǒng)灸法，創(chuàng)新“川字灸法”在任脈及腎經(jīng)取穴、艾灸與中藥外用透皮吸收相結(jié)合，改善SCI后NB的膀胱功能，預防尿路感染，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 西醫(yī)診斷標準 SCI診斷標準參考美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準（2011）》［6］和《外科學》［7］：第一診斷為脊髓損傷，并經(jīng)MRI檢查確診為L12及以上脊髓損傷。神經(jīng)源性膀胱參照《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》［8］進行診斷。

1.1.1.2 中醫(yī)診斷標準 中醫(yī)診斷標準符合國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［9］中有關“癃閉”的診斷依據(jù)：①有脊髓損傷病史，證型屬脾腎陽虛［10］；②小腹脹滿，排尿困難，量少，涓滴不利，甚至點滴不通，努責難出，無尿道澀痛；③膀胱區(qū)叩診呈濁音。

1.1.2 納入標準 ①符合以上診斷標準；②屬L12以上脊髓損傷者；③脊髓休克期已過，病情穩(wěn)定，可配合進行治療；④膀胱容量與壓力測定顯示為高順應性神經(jīng)源性膀胱，無明顯漏尿，泌尿系B超檢查無明顯感染、無輸尿管擴張、無腎盂積水；⑤留置尿管已拔除；⑥各項生命體征穩(wěn)定，意識清晰，可以開始康復訓練；⑦殘余尿量＞100 mL；⑧按功能分類法屬于神經(jīng)源性膀胱潴留型［9］；⑨15歲≤年齡≤60歲，男女不限；⑩經(jīng)患者本人或家屬許可愿意接受研究，簽訂“知情同意書”者。

1.1.3 排除標準 ①患者有嚴重認知、意識障礙不能合作者；②合并心腦血管等重要臟器嚴重疾患者；③既往病史提示嚴重腎臟疾患、下尿路解剖異常者；④嚴重的自主神經(jīng)系統(tǒng)反射不良等疾患；⑤存在嚴重泌尿系感染；⑥每日攝入過多液體且不能自制者；⑦已行膀胱造瘺術(shù)等下尿路手術(shù)，裝有尿道支架或假體等。

1.1.4 脫落標準 ①臨床研究過程中失訪者；②治療過程中自動退出者，或發(fā)生意外情況而不能堅持接受治療者；③治療過程中未按規(guī)定治療或數(shù)據(jù)資料不全者。

1.1.5 中止標準 ①因臨床研究引起嚴重不良反應；②病程中病情出現(xiàn)惡化者；③患者不肯繼續(xù)接受臨床研究者；④實驗過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。

1.2 一般資料

采用前瞻性隨機對照研究，納入2020年1—12月在山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科收治的完全性脊髓損傷患者，膀胱容量與壓力測定明確診斷為SCI高順應性神經(jīng)源性膀胱者60例。采取隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組，每組各30例。入院后除常規(guī)檢查外，行泌尿系B超、膀胱安全容量與壓力測定。本研究已獲得山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會討論通過（2019SDZYDEY-016）。2組在性別構(gòu)成、年齡、病程、脊髓損傷節(jié)段分布等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general date between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general date between two groups（±s）

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2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 執(zhí)行飲水計劃，具體操作：根據(jù)個人飲水習慣，晨起至晚飯后，規(guī)律、定時、定量地飲水1 800～2 000 mL（包括粥類、果汁），睡前3 h不飲水，期間忌咖啡、濃茶。根據(jù)膀胱尿壓與容量測評結(jié)果給予間歇導尿，記錄排尿日記。其他康復訓練按診療方案進行［國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？疲▽２。﹥?yōu)勢病種臨床診療方案“脊髓損傷（不完全性）”］，但不予以膀胱行為訓練和輔助排尿訓練。

2.1.2 治療組 在對照組治療基礎上，給予隔日1次“川字灸法”，具體操作：①取穴：任脈取曲骨、中極、關元、石門、陰交、氣海、神闕；兩側(cè)腎經(jīng)取橫骨、大赫、氣穴、四滿、中注、肓俞。②涂擦藥劑：在已選定的19個穴位上涂擦溫陽利水搽劑（院內(nèi)協(xié)定方）；溫陽利水搽劑由制附子、肉桂、澤瀉、茯苓、竹葉、生甘草組成，將等分量中藥組合物磨成細粉攪拌均勻，用超聲波勻化10～30 min，分裝即成，備用。③放置特制灸療器具，并在器具隔離網(wǎng)上放置高約3 cm，底面直徑為4 cm的錐形艾炷。④點燃艾炷，放置于選定穴位上，充分燃燒，1炷燃盡，更換1炷，共3炷。隔日1次，療程為2個月。

2.2 檢測指標及時間節(jié)點

①測定患者治療前、治療2周、4周、8周后殘余尿量、自排尿量，監(jiān)測尿常規(guī)。治療期間每周膀胱尿壓測定1次，共8次。②評定患者治療前后生活質(zhì)量（quality of life，QoL）指數(shù)［11］。根據(jù)患者排尿情況對生活質(zhì)量的影響從0～6分進行評分：0分表示很滿意；1分表示滿意；2分表示大致滿意；3分表示還可以；4分表示不太滿意；5分表示苦惱；6分表示很糟糕。分值與滿意程度呈負相關。③采用漢密爾頓抑郁量表17項（Hamilton depression scale，HAMD-17）［12］對患者治療前后進行心理評估：HAMD-17共17個項目，總分＜7分代表正常，總分≥7分提示存在抑郁狀態(tài)，且分值與抑郁程度呈正相關。

2.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析處理。計量資料符合正態(tài)分布使用（±s）表示，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗；不符合正態(tài)分布用置信區(qū)間表示，數(shù)據(jù)分析采用秩和檢驗。計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后膀胱殘余尿量比較

見表2。

表2 2組治療前后膀胱殘余尿量比較（±s）mLTable 2 Comparison of bladder residual urine volume between two groups before and after treatment（±s）mL

表2 2組治療前后膀胱殘余尿量比較（±s）mLTable 2 Comparison of bladder residual urine volume between two groups before and after treatment（±s）mL

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

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表2顯示，治療前2組殘余尿量比較，P＝0.926＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性；治療第2周起2組膀胱殘余尿量隨著治療時間的推移呈下降趨勢；治療8周后，2組殘余尿量均較治療前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療后2組殘余尿量比較，P＜0.05，說明“川字灸法”可以有效降低患者的殘余尿量。

3.2 2組治療前后膀胱自主排尿量比較

見表3。

表3 2組治療前后膀胱自主排尿量比較（±s）mLTable 3 Comparison of bladder spontaneous urination volume between two groups before and after treatment（±s）mL

表3 2組治療前后膀胱自主排尿量比較（±s）mLTable 3 Comparison of bladder spontaneous urination volume between two groups before and after treatment（±s）mL

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

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表3顯示，治療前2組自主排尿量比較，P＝0.582＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性；治療第2周起2組自主排尿量隨著治療時間的推移呈上升趨勢；治療8周后，2組自主排尿尿量均較治療前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療后2組自主排尿量比較，P＜0.05，說明“川字灸法”可以有效提升自主排尿量。

3.3 2組尿路感染比較

見表4。

表4 2組尿路感染比較Table 4 Comparison of urinary tract infection between two groups

表4顯示，在治療干預中，對照組發(fā)生9例尿路感染，治療組發(fā)生2例尿路感染，相較于對照組，治療組出現(xiàn)尿路感染比例明顯低于對照組（χ2＝5.455，P＝0.020＜0.05）。

3.4 2組治療前后QoL比較

見表5。

表5 2組治療前后QoL比較（±s） 分Table 5 Comparison of quality of life index between two groups before and after treatment（±s）Scores

表5 2組治療前后QoL比較（±s） 分Table 5 Comparison of quality of life index between two groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

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表5顯示，治療前QoL評分2組比較，P＝0.460＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性；經(jīng)過2個月治療后，2組QoL評分較治療前均有下降（P＝0.000＜0.05，P＝0.003＜0.05），且治療后2組QoL評分對比，P＝0.003＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，說明2種治療方案均能改善患者的生活質(zhì)量，且治療組優(yōu)于對照組。

3.5 2組治療前后HAMD-17評分比較

見表6。

表6 2組治療前后HAMD-17評分比較（±s） 分Table 6 Comparison of HAMD-17 between two groups before and after treatment（±s）Scores

表6 2組治療前后HAMD-17評分比較（±s） 分Table 6 Comparison of HAMD-17 between two groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

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表6顯示，治療前HAMD-17評分2組比較P＝0.587＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性；經(jīng)過2個月治療后，2組HAMD-17評分較治療前均有下降（P＝0.022＜0.05，P＝0.000＜0.05），且治療后2組HAMD-17評分對比，P＝0.000＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，說明2種治療方案均能改善心理狀況，且治療組優(yōu)于對照組。

3.6 剔除與脫落情況

60例患者在臨床治療期間未出現(xiàn)不良事件，如燙傷、壓瘡等并發(fā)癥。所有患者均配合治療，無中途退出及失訪者，全部完成臨床觀察。

4 討 論

NB是SCI的主要并發(fā)癥之一。由于膀胱存在一定的排空障礙，膀胱壁血流量受影響而致其抵抗細菌能力減弱［13］。據(jù)報道，現(xiàn)階段持續(xù)導尿是治療SCI后NB尿潴留的主要方法［14］，此時患者泌尿系統(tǒng)與外界環(huán)境處于開放狀態(tài)，大大增加感染風險。反復的尿液潴留、膀胱輸尿管反流、泌尿系統(tǒng)感染可導致腎功能不全，嚴重者引起急慢性腎功能衰竭，妨礙患者的生命健康［15-16］。楊梟雄等［17］在SCI流行病學分析中發(fā)現(xiàn)，泌尿系統(tǒng)疾病的并發(fā)率位列第三。尋找一種費用低廉、患者接受度高、療效好的治療方法，以降低SCI后NB尿路感染率，改善膀胱功能有著重要的臨床意義和社會價值。

SCI后NB并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，中醫(yī)學歸于“癃閉”“淋證”的范疇。癃閉復感穢濁外邪，濕熱蘊結(jié)下焦，經(jīng)常并發(fā)淋證?！端貑枴れ`蘭秘典論》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！薄鹅`樞·本輸》稱：“三焦者……實則閉癃，虛則遺溺?！逼浠静C是膀胱氣化失司，水道不利，病位主要在腎和膀胱，同時離不開三焦的氣化功能?！毒霸廊珪ゑ]》認為：“今凡病氣虛而閉者，必以真陽下竭，元海無根，水火不交，陰陽痞隔，所以氣自氣，而氣不化水，水自水，而水蓄不行?！薄吨x映廬醫(yī)案·癃閉門》指出：“小便之通與不通，全在氣之化與不化?！弊闾柊螂捉?jīng)與腎經(jīng)相表里，腎有主司二便的功能。李瀕湖曰：“三焦即命門之用，與沖、任、督相通者。”任脈被歷代醫(yī)家稱為“陰脈之?！?，統(tǒng)任陰經(jīng)，臍下為先天元氣所聚之所，蘊含生命的原動力，故取任脈諸穴。調(diào)節(jié)元氣是“川字灸法”取得療效的關鍵，元氣通過三焦這個無形的道路，通行元氣，表里內(nèi)外，使水液得通，小便得利。

《本草綱目·火部》曰：“（艾火）灸百病”?！按ㄗ志姆ā被谝陨吓K腑功能理論，根據(jù)脊髓損傷取任脈與腎經(jīng)要穴為干預穴位，以補腎陰、調(diào)任脈、培元氣，增強膀胱氣化功能，通調(diào)三焦水道。任脈灸、臍灸作為中醫(yī)獨特療法已經(jīng)有2 000多年的發(fā)展歷史。在此中醫(yī)療法基礎上，結(jié)合臨床患者情況，融合、創(chuàng)新，創(chuàng)造更適合臨床患者膀胱功能障礙的中醫(yī)適宜技術(shù)——“川字灸法”。因任脈行于腹部正中線，兩側(cè)腎經(jīng)在腹部行于腹中線旁開0.5寸、胸中線旁開2寸，形似“川”字，故名“川字灸法”?；颊呔寞煏r取仰臥位，不阻礙患者呼吸循環(huán)，較督灸易于接受，依從性好。本療法在艾灸之前，于穴位上涂擦溫陽利水搽劑以溫腎助陽，借助艾灸之熱勢增強透皮吸收，以培元溫陽，增強氣化功能。溫陽利水搽劑由山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院制劑室制備，主要組成成分包括制附子、肉桂、澤瀉等，功在溫腎助陽，通利水道。于陰經(jīng)取穴，施灸法配合溫陽利水搽劑外用透皮，乃“陰中求陽”之意，使陽得陰助而生化無窮，從而提高患者腎、膀胱、三焦氣化功能，促進排尿、減少尿潴留。

任脈諸穴與其他經(jīng)脈有著緊密的聯(lián)系，任脈與足厥陰肝經(jīng)交會于曲骨，具有利尿清熱通淋的作用；中極為膀胱募穴，與關元均屬于任脈、足三陰經(jīng)的交會穴，內(nèi)應膀胱，灸之可利腎氣、通小便；石門是三焦募穴，通行元氣、下利水道；陰交為任脈和督脈的交會穴，與氣海配合，培補元氣、通淋；神闕聯(lián)系全身經(jīng)絡，借由元氣運行溝通臟腑上下、肢骸官竅、皮肉筋骨，灸神闕具有強腎固本、鼓舞膀胱氣化、啟閉通便之效。

癃閉日久耗傷腎中元氣，若感受濕熱，容易并發(fā)淋證。故《諸病源候論·諸淋病候》云：“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也?！睓M骨，《針灸大成》言：“（橫骨）主五淋，小便不通”，具有瀉火除濕、清利小便的作用；大赫，又名“陰關”，可導水液循經(jīng)下行；氣穴，灸之通氣利尿；四滿、中注乃腎氣充滿匯注的場所，肓俞為氣血匯聚之處，灸之可利尿培元。因此，“川字灸法”具有培元固腎、利尿通淋的作用，可以改善膀胱功能狀態(tài)。

從現(xiàn)代醫(yī)學解剖分析，任脈起自中極之下，行于身前，在腹壁深測沿著前正中線上行，途經(jīng)關元處，循行路線恰好經(jīng)過膀胱的體表投影，任脈諸穴是改善SCI后排尿功能障礙的常用腧穴。在臨床上發(fā)現(xiàn)SCI后NB患者應用艾灸治療收獲了不錯的臨床效果。任亞鋒［18］予以60例SCI后膀胱功能障礙患者艾灸關元、百會、命門等并結(jié)合間歇導尿，能明顯調(diào)整NB患者的膀胱功能狀態(tài)，降低泌尿系統(tǒng)感染。徐秀梅和徐彥龍［19］采用神闕、關元、氣海等九穴配合“三陰穴”針灸治療SCI后NB患者，能使患者的殘余尿量減少、膀胱順應性增加。本項目前期研究表明：中極穴下神經(jīng)起自腹下神經(jīng)（T12-L1神經(jīng)節(jié)段），與支配正常排尿功能的脊髓節(jié)段L1-S4具有同源性。對SCI后NB患者，選用中極、關元的“任脈灸”可改善患者癥狀，調(diào)攝膀胱功能，改變尿動力學和增強膀胱的順應性［20］。

目前，除艾灸外，針對SCI后NB的中醫(yī)治療方法主要還有中藥治療、針刺等。張茜等［21］對脊髓損傷后尿潴留使用五苓散結(jié)合腹部推拿治療，結(jié)果顯示治療組總有效率90.3%優(yōu)于對照組總有效率70.0%（P＜0.05）；江浩清等［22］使用電針聯(lián)合膀胱綜合訓練可有效改善骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱（逼尿肌反射亢進型）患者膀胱功能。通過參閱文獻顯示，中醫(yī)外治法在治療SCI后NB具有重要作用，其中尤以針灸治療最為突出，具有顯著促進膀胱功能恢復的作用，而“川字灸法”作為綠色療法，具有安全、疼痛小、易于接受等優(yōu)點，因此在治療中有著獨特的優(yōu)勢。

本研究創(chuàng)新“川字灸法”，以任脈及腎經(jīng)取穴，艾灸與中藥外用透皮吸收相結(jié)合，獲得了較好的治療效果。2組SCI后NB患者治療前膀胱殘余尿量、自主排尿量、QoL評分和HAMD-17評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2組經(jīng)過8周治療后，膀胱殘余尿量、自主排尿量、QoL評分和HAMD-17評分明顯改善，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組發(fā)生泌尿系感染明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后2組組間膀胱殘余尿量、自主排尿量、QoL評分與HAMD-17評分對比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組較對照組療效好；且從第2周開始治療組較對照組殘余尿量、自主排尿量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明“川字灸法”可以明顯改善膀胱尿動力學，增加膀胱順應性，顯著降低膀胱殘余尿量，提高自主排尿量，從而降低尿路感染率，且較一般灸法起效更快，并且“川字灸法”具有操作簡便、實施安全、價格低廉、患者接受度高等特點，值得臨床推廣。