陸殷

（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院信息科，廣東 廣州 510120）

0 引言

目前大多數(shù)醫(yī)院都采用了電子病歷系統(tǒng)，以此來記錄門（急）診、住院患者臨床診治經過，查閱臨床信息。這是一種專用的臨床軟件，主要針對醫(yī)學領域發(fā)揮作用?；颊呔歪t(yī)后即會在醫(yī)院留下健康檔案，電子病歷就是它的特定表現(xiàn)方式。目前國內健康檔案建設工作正在緊張進行，區(qū)域衛(wèi)生信息化是未來的趨勢，其中的關鍵就在于標準化電子病歷[1]。醫(yī)院信息系統(tǒng)經過多年發(fā)展已漸趨成熟，新一代的建設往往需以電子病歷為核心，從而掌握醫(yī)院的各項信息，梳理業(yè)務與管理流程，真正實現(xiàn)資源共享。各部門可以通過信息系統(tǒng)迅速獲取所需資源，提高辦公效率，同時又能加強部門間合作，發(fā)揮協(xié)同作用，這也是醫(yī)院未來建設的需要[2]。患者就醫(yī)后會產生各種就診信息，醫(yī)院通過電子病歷將其以信息化的形式保存下來，從醫(yī)囑到入院記錄，從病程到手術信息，甚至包括各種檢驗、檢查結果，護理的相關記錄等，所有的醫(yī)療數(shù)據(jù)都以電子化的形式納入到信息系統(tǒng)當中，從層次化信息到文本、圖像信息都會有完整的記錄[3]。電子病歷系統(tǒng)建設是目前的大趨勢，有助于提升社會醫(yī)療保障能力，實現(xiàn)資源共享，大大增加醫(yī)療效率，使更多患者受益。本文以此為出發(fā)點進行研究，探尋我院發(fā)展狀況，對其進行深入分析，介紹了相關發(fā)展歷程，指出電子化與紙質檔案的差別所在。

1 資料與方法

1.1 資料

主要針對于我院病案室1998至2020年病歷進行研究，抽取非醫(yī)保病歷1000份，定義為對照組，抽取醫(yī)保病歷1000份作為研究組。研究組男480例，平均年齡（55.34±13.82）歲。對照組男491例，平均年齡（56.03±14.43）歲。兩組對比無明顯差異。

1.2 電子病歷填寫

1.2.1 標準模板

國家針對于病歷書寫有明確要求，以此為依據(jù)確定病歷模板。（1）病歷目錄樹要內容完整，包括入院后需要寫明的入院記錄、病程記錄等；治療過程中所進行的相關處置；會診、病情告知及證明書；出院需要填寫的病案首頁、出院記錄等。（2）保存：主要針對于目前正在書寫的病歷，保存相關內容。如果目前正打開的病例尚未保存，此時進行切換或退出操作時，系統(tǒng)會給予相應未保存提示。（3）電子簽名：電子病歷本身就有其特殊性，其記錄了患者的客觀就醫(yī)過程，具有法律效應，記錄者需要承擔相應的責任，因此保存需要密鑰簽名。（4）上一頁和下一頁：病歷間的切換可以應用上述按鍵完成。如“首次病程記錄”在“入院記錄”的下一頁，那么在完成上一頁的內容后可以通過其進行切換，無需再對樹形菜單操作。（5）更新數(shù)據(jù)：主要針對于當前界面的數(shù)據(jù)進行操作，通過其進行更新。電子病歷中要求病歷數(shù)據(jù)與系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致，當無法達到上述要求，是可以通過“更新數(shù)據(jù)”來完成，點擊按鈕后即可以納入系統(tǒng)數(shù)據(jù)，從而達到同步的目的，但是卻不能夠將其保存在電子病歷中，如要完成上述操作，則需要再點擊“保存”按鈕。只有保存完成后才能夠實現(xiàn)數(shù)據(jù)更新，從而達到電子病歷中所保存的數(shù)據(jù)與系統(tǒng)數(shù)據(jù)同步，否則只能顯示在界面上。

1.2.2 錄入

（1）病歷是記錄患者就醫(yī)情況的客觀資料，因此需由臨床醫(yī)師完成?；颊呷朐汉蟮囊幌盗羞^程都必須要錄入到病歷當中，包括他們的基本信息和住院信息，系統(tǒng)會在入院時記錄住院預交費。病理類型的選擇由主治醫(yī)生完成，他們會根據(jù)具體情況確定，病歷系統(tǒng)會隨時發(fā)揮作用，通過病人自動生成表頭，其中包含病人的相關基本信息，從姓名到年齡，從性別到入院時間等都有所顯示。記錄時間則自動生成，電腦系統(tǒng)的時間是自動更新的，生成的時間與之相一致。之后的記錄則由醫(yī)生書寫完成，詳細進入了患者的病情、檢查、治療等情況。（2）病歷記錄的是患者治療的整個過程，需要包含多種類型：患者用藥后需要在一定時間內完成入院記錄的書寫;病程記錄則是詳細的記錄了其整個就醫(yī)過程，首次病程需要在規(guī)定時間內完成，另外還包括一些日常及通用病程記錄。遵照嚴格的三級醫(yī)師查房制度，病程中需要按時完成主治首次查房，并且包括完整的上級醫(yī)師查房。如果涉及到交接班及轉出等問題還需要有交班記錄和轉出記錄等。如果患者治療時間相對較長，達到30天以上需要完成階段小結。接受手術的患者病程中還需要包括術前小結、手術記錄、術后記錄等。治療期間因病情需要曾提請會診者，還需要完成會診邀請。除此之外，入院后還需要完成醫(yī)療告知書、知情同意書等。特殊的傳染病患者病案中還需要包括傳染病報告卡。出院時需有診斷證明書、出院記錄等。（3）病歷書寫需要嚴格遵循《病歷書寫規(guī)范》完成，不可超越所規(guī)定的時間。以入院記錄為例，患者入科后需要在限定的時間內完成；出院記錄的完成時間也有嚴格的規(guī)定，不可超過患者出院后的一定時間，死亡記錄同樣如此。上級醫(yī)師首次查房記錄需盡快完成，不可超越患者入院后24小時。如果是病情危重者，需要及時完成病程記錄。當住院治療時間達到一個月需要完成階段小結。如果患者接受了手術治療，那么在術后的規(guī)定時間內要完成手術記錄。執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責大部分病歷的書寫工作，不能夠由實習醫(yī)師或試用期人員完成，后二者不具備書寫資格。如果電子病歷已經完成，書寫者簽名保存后則病案不可再行修改，只有撤銷簽名后才可繼續(xù)進行。修改者無權撤銷原有簽名，必須由原簽名者完成后才可操作。

1.3 手工病歷填寫

病例主要由固定表格組成，醫(yī)生負責填寫相關項目，這一過程通過手工方式進行。

1.4 觀察指標

兩組住院病案填寫信息、手術信息、病案首頁填寫錯誤率。

1.5 統(tǒng)計學方法

SPSS 17.0軟件，計數(shù)資料χ2檢驗，計量資料t檢驗，P＜0.05為差異有意義。

2 結果

2.1 研究組和對照組住院病案填寫信息錯誤情況對比

研究組在診斷選擇錯誤率、診斷書寫不規(guī)范率及疾病編碼錯誤率三項上明顯低于對照組，兩組結果比較有差異（P＜0.05），見表1。

表1 研究組和對照組住院病案填寫信息錯誤情況對比

2.2 研究組和對照組住院病案手術信息錯誤情況對比

研究組在手術名稱編碼錯誤率、手術名稱書寫不規(guī)范率及病案首頁漏填率的發(fā)生上明顯低于對照組，兩組結果比較有差異（P＜0.05），見表2。

表2 研究組和對照組住院病案手術信息錯誤情況對比

2.3 研究組和對照組病案首頁填寫錯誤率對比

研究組在損失費用錯誤率上明顯低于對照組，兩組結果比較有差異（P＜0.05），見表3。

表3 研究組和對照組病案首頁填寫錯誤率對比

3 討論

本研究選擇了三項指標對兩組住院病案填寫信息錯誤情況進行對比，結果顯示研究組皆明顯低于對照組（P＜0.05）。由此可見，電子病歷在上述方面皆優(yōu)于紙質病歷。分析紙質病例的缺陷，認為主要體現(xiàn)在如下方面：（1）文本問題。紙質病歷在文本上并不統(tǒng)一，由不同醫(yī)生完成，必然會出現(xiàn)多種書寫方式。由于是手寫記錄，因此字跡情況存在多種變數(shù)，顯示不清晰，內容不完整，在語義表達上存在歧義。（2）保存和使用的問題。紙質病歷不易保存，容易受到多種因素影響，對時空要求較高，極有可能分散丟失，查找十分不便，使用上存在難度。（3）易損壞問題。紙質病歷主要由紙張構成，老化磨損情況難以避免，防水防火工作不可放松，甚至有可能遭受蟲蛀。由于體積相對較大，因此對空間要求較高，需要投入大量的人力物力加以保存，大大增加了難度。（4）病歷是患者的病案資料，經常需用于科學分析，此時只能通過人工抄錄的方式完成，增加了許多變數(shù)，有可能帶來人為錯誤。（5）缺乏智能主動性。紙質病例僅僅是客觀的記錄了患者的情況，無法做彼此之間的聯(lián)系，不能及時主動的反饋給醫(yī)生相關信息，也無法提出警告和建議，對醫(yī)生的決策幫助有限。（6）醫(yī)療過程中產生許多非紙質信息，如圖像、電信號等，這些都無法通過紙質病歷來記錄，導致信息丟失。

醫(yī)療信息化建設是大勢所趨，電子病歷的應用是其中的關鍵所在，也是支持整個系統(tǒng)的核心[4-8]。在診療工作完成后都需要填寫住院病案首頁，這是整份病案信息的提煉，因此與醫(yī)院的工作密切相關，往往備受重視。其質量直接與醫(yī)院績效考核掛鉤，影響著等級醫(yī)院的評審結果。國家對此十分重視，大力推進相關工作，要求書寫規(guī)范統(tǒng)一，同時推進疾病和手術操作分類與代碼統(tǒng)一工作，對醫(yī)學名詞術語提出了更高要求。按病種付費的措施正在有條不紊的實施，因此對上述操作編碼的要求越來越高，必須大力提高其準確性才能保證上述工作的順利進行。如何做到這一點要從多方面入手，病案編碼人員的技能至關重要，需要采取有效措施促進其進一步提高，同時也對臨床醫(yī)師提出了更高要求，通過學習培訓促使其提升病案質量，讓其認識到病案首頁填寫的重要性，掌握相關規(guī)范，熟悉相關要求，嚴格按照標準完成，準確進行填寫。電子病案系統(tǒng)的應用是一大突破，將信息化與病案的書寫聯(lián)系起來，通過先進的手段校驗住院病案首頁填寫信息，從而加強了其在線監(jiān)控，大大規(guī)范了填寫內容[9-12]。許多學者對電子病歷的應用進行研究，指出住院病案首頁在應用前后發(fā)生了較大變化，完整性明顯提高，規(guī)范性顯著增強，準確性得到了大幅度提升，整體情況好轉。

由此可見，電子病歷的應用有其優(yōu)勢所在，可以大大提高住院病案首頁的填寫質量，減少錯誤發(fā)生率，管理質量得以大幅度提升。同時在規(guī)范化電子病歷書寫上，需要加強對醫(yī)生書寫病歷的監(jiān)管，定期進行培訓，以減少電子病歷填寫的錯誤。