葉春伶，唐翔

（北京市回民醫(yī)院外科，北京100054）

0 引言

漿細(xì)胞性乳腺炎（Plasma cell mastitis，PCM）是一種歸屬于非哺乳期乳腺炎的疾病。其特點(diǎn)是患者以女性患者為絕大多數(shù)，發(fā)生于乳腺非哺乳期。[1]PCM典型的臨床表現(xiàn)可包括乳頭溢液、乳頭凹陷及乳房腫塊等，腫塊通常位于乳暈周圍，可單發(fā)或多發(fā)，腫塊可能因破潰在皮膚表面形成竇道，患者可能出現(xiàn)乳房局部紅腫熱痛或全身性發(fā)熱。[2]作為一種乳腺良性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚沒有公認(rèn)的解釋，病因分析目前主要分為兩大類：一類是傾向于PCM是自身免疫系統(tǒng)異常導(dǎo)致的免疫性疾病；另一類傾向PCM是繼發(fā)性疾病，通常繼發(fā)于細(xì)菌感染，如需氧菌、厭氧菌、非結(jié)核分枝桿菌或乳管異常、乳頭內(nèi)陷等解剖異常以及吸煙史、乳房創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。[3]PCM診斷尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，目前通行的一般依靠患者典型的臨床表現(xiàn)與最終病理檢查。PCM目前最主要的治療方式則以外科手術(shù)為主，術(shù)式不一，腫物切除術(shù)、區(qū)段切除術(shù)，全乳切除術(shù)均有報(bào)道，外科治療的基本原則是病灶的完整去除。近年來，越來越多的研究指出，類固醇激素或雌激素受體抑制劑的應(yīng)用對改善PCM的預(yù)后有益[4]。

本中心針對類固醇激素或雌激素受體抑制劑對PCM的治療價(jià)值，結(jié)合患者的接納性與依從性，采取了類固醇激素或雌激素受體抑制劑聯(lián)合抗生素應(yīng)用，并結(jié)合手術(shù)的前瞻性研究，研究共進(jìn)行了6年，并對入選患者進(jìn)行了為期6個月的隨訪。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究資料與研究方法

本研究對象為通過我院門診就診，確診為PCM而收治入院的女性患者。因男性PCM患者群體太小，不在此次研究之列。研究先期已獲得我院醫(yī)療倫理委員會審查與批準(zhǔn)。所有參與研究的患者均已簽署相關(guān)的知情同意書，并告知患者研究的目的與流程，取得患者同意后方進(jìn)行相關(guān)研究。

1.1 研究入選患者的基本資料

研究起始時(shí)間為 2014年6月至2021年1月，其中2014年6月至2020年6月為患者入選期限，根據(jù)隨訪時(shí)間窗6個月，研究于2021年1月結(jié)束。

1.2 入選患者采取的治療方式

首先根據(jù)目前較普遍的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選患者[5]：

A 患者為女性，處于非哺乳期或妊娠期；

B 由專人負(fù)責(zé)門診篩選，以保證入選標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，需符合以下兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)的至少一項(xiàng)：乳房內(nèi)可及腫塊，腫塊無固定大小標(biāo)準(zhǔn)，但需符合質(zhì)地韌、無明確界線、活動度不佳；乳暈周圍出現(xiàn)紅腫熱痛區(qū)域，區(qū)域大小無固定標(biāo)準(zhǔn)，不論乳頭是否存在凹陷、溢液及腫塊是否已破潰或形成竇道；

C 通過B入選的患者進(jìn)行空芯針穿刺活檢，如病理結(jié)果顯示PCM，則由專人與患者進(jìn)行入組的溝通。如患者同意進(jìn)行相關(guān)研究，并簽署相關(guān)協(xié)議，正式進(jìn)入研究序列；

D我院采取的手術(shù)方式根據(jù)患者PCM的臨床表現(xiàn)來進(jìn)行調(diào)整，主要包括腫塊切除、乳腺區(qū)段切除兩種，全乳切除術(shù)因無法與部分切除患者對比術(shù)后隨訪，未納入研究范圍；

E根據(jù)用藥情況進(jìn)行分組。

1.2.1 A組 類固醇激素組

術(shù)前首先進(jìn)行藥物治療，我院方案為：頭孢呋辛鈉1.5g靜滴每日2次，連續(xù)7天；奧硝唑0.5g靜滴每12小時(shí)1次，連續(xù)7天；地塞米松10mg，靜脈注射每日1次，連續(xù)7天；

E 術(shù)后我院方案：頭孢呋辛鈉1.5g靜滴每日2次，連續(xù)3天；奧硝唑0.5g靜滴每12小時(shí)1次，連續(xù)3天；地塞米松5mg，靜脈注射每日1次，連續(xù)7天，其后口服醋酸潑尼松龍5mg，每日1次，持續(xù)3天，再改為口服醋酸潑尼松龍2.5mg，每日1次，持續(xù)4天后停藥。

目前，我國的征信系統(tǒng)以中國人民銀行為核心，互聯(lián)網(wǎng)采取的大數(shù)據(jù)手段為輔。我國的征信系統(tǒng)經(jīng)過一定時(shí)間的發(fā)展，雖然取得了相當(dāng)大的成果，但仍然存在著覆蓋面不夠廣，信息不夠全面，信息具有滯后性等問題，這使得借貸過程中的信用風(fēng)險(xiǎn)不可避免。征信系統(tǒng)的不完善使得互聯(lián)網(wǎng)汽車金融企業(yè)在開展業(yè)務(wù)的過程中不能有效識別貸款者的風(fēng)險(xiǎn)，極易形成壞賬，這嚴(yán)重地制約了互聯(lián)網(wǎng)汽車金融行業(yè)的發(fā)展。

1.2.2 B組 雌激素受體抑制劑組

術(shù)前首先進(jìn)行藥物治療，我院方案為：頭孢呋辛鈉1.5g靜滴每日2次，連續(xù)7天；奧硝唑0.5g靜滴每12小時(shí)1次，連續(xù)7天；他莫昔芬10mg，口服每日2次，連續(xù)7天；

E 術(shù)后我院方案：頭孢呋辛鈉1.5g靜滴每日2次，連續(xù)3天；奧硝唑0.5g靜滴每12小時(shí)1次，連續(xù)3天；他莫昔芬10mg，口服每日2次，連續(xù)14天。

1.3 入選患者的排除標(biāo)準(zhǔn)

1）術(shù)后病理排除PCM者排除此項(xiàng)研究；

2）患者確診其他免疫系統(tǒng)疾病或乳房惡性腫瘤；

3）患者治療過程中出現(xiàn)對相關(guān)藥物成分過敏；

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo)

臨床隨訪期為6個月，根據(jù)預(yù)后情況，將患者定為3個觀察級別：

甲 乳房切口對線良好，未出現(xiàn)局部滲出、乳房紅腫熱痛消退，未再出現(xiàn)腫塊、潰瘍、瘺管作為治愈指標(biāo)。

乙 乳房切口出現(xiàn)滲出需持續(xù)換藥直至瘢痕愈合或乳房再次紅腫熱痛，有腫塊出現(xiàn)，但未再出現(xiàn)潰瘍、瘺管，經(jīng)藥物對癥治療后癥狀緩解。

丙 乳房切口對線不佳，持續(xù)滲出不愈合需再次手術(shù)擴(kuò)大切除范圍或乳房再次紅腫熱痛，出現(xiàn)潰瘍、瘺管，經(jīng)藥物對癥治療后癥狀不緩解需再次手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)分析

統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)分析由專人完成。數(shù)據(jù)均錄入SPSS 21.0版本，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。將P＜0.05定為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

最終完成隨訪患者63例；平均年齡42±15.7歲；A組30例，B組33例。

表1 2組基本情況

2組組間臨床表現(xiàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 2組療效對比

2組組間甲級及乙級愈合數(shù)量間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。丙級愈合因樣本量過小無法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 討論

PCM在臨床上并不多見，遠(yuǎn)少于哺乳期乳腺炎。其治療的難點(diǎn)在于病因并不明確，因此尚無一個統(tǒng)一而確切的治療方案[6]。雖然手術(shù)對于PCM已經(jīng)得到普遍接受，但以往研究表明單純手術(shù)治療復(fù)發(fā)率較高，導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要原因可能還是對PCM的發(fā)病機(jī)理并不明確導(dǎo)致治療不充分[7]。近年來的研究普遍認(rèn)為免疫異?？赡苁亲钪饕恼T導(dǎo)因素，細(xì)菌感染或乳管的先天異常、外力損傷是病程的重要輔助因素[8]。單純使用抗生素治療結(jié)合手術(shù)對PCM的療效與單純手術(shù)組沒有明顯差異[9]。類固醇激素的使用則在PCM的治療上顯示了更好的效果，有報(bào)道認(rèn)為對于僅有腫塊的PCM，類固醇激素配合抗生素可保守治療而無需切開，但大部分研究還是肯定了外科手術(shù)對于PCM的重要性[9]。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，以三苯氧胺（他莫昔芬）為代表的雌激素受體抑制劑對于PCM的預(yù)后改善有價(jià)值，但藥理尚無明確解釋，可能與乳腺組織受到抑制后的炎癥改善病灶縮小從而便于手術(shù)完整切除有關(guān)[10]。

本次研究表明，在抗生素充分應(yīng)用與外科手術(shù)的基礎(chǔ)上，類固醇激素或雌激素受體抑制劑的應(yīng)用在PCM的治療都收到了較好的治療效果，且二者間無明顯的差異。

雖然以上這個結(jié)果僅僅是單中心的樣本量與隨訪時(shí)間窗的結(jié)論。但結(jié)合目前關(guān)于PCM的病因分析，以及既往文獻(xiàn)對類固醇激素或雌激素受體抑制劑及抗生素在PCM的基本原理分析，結(jié)果仍具有指導(dǎo)性。但相關(guān)研究也早已指出，雖然肯定了類固醇激素或雌激素受體抑制劑在PCM治療上應(yīng)用價(jià)值，但目前藥物的劑量與應(yīng)用時(shí)間尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，藥物副作用的相關(guān)研究也不足[11-12]。本次治療的藥物選擇與劑量僅僅是單中心的經(jīng)驗(yàn)，需要更多的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。