彭博，胡琛

（惠州中心人民醫(yī)院，廣東 惠州 516008）

0 前言

目前，手術(shù)仍是結(jié)直腸癌治療的主要方式[1]，圍手術(shù)期疼痛是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素，我科自2015年3月開始開展加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中應(yīng)用以來，重視術(shù)后止痛在結(jié)直腸癌術(shù)后快速康復(fù)中的重要作用，效果良好。本研究收集2017年8月至2020年8月結(jié)直腸癌患者的術(shù)后止痛資料，分析選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑預(yù)防性鎮(zhèn)痛對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后止痛的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及分組方法

選擇2017年8月至2020年8月在我院胃腸外科住院行結(jié)直腸癌手術(shù)患者，共入組142例患者，平均年齡62.8歲，男58例，女84例。將142例患者采用隨機(jī)雙盲對(duì)照的方法分成觀察組、對(duì)照組兩組，每組71例。觀察組采用選擇性COX-2抑制劑預(yù)防性使用+鎮(zhèn)痛泵止痛治療進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛；對(duì)照組采用鎮(zhèn)痛泵止痛治療進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。觀察組男26例，女45例，平均年齡(60.3±10.6)歲，其中腹腔鏡橫結(jié)腸癌根治術(shù)2例，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)15例，腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)29例，腹腔鏡左半結(jié)腸根治術(shù)25例。傳統(tǒng)對(duì)照組男30例，女41例，平均年齡(58.2±12.4)歲，其中腹腔鏡橫結(jié)腸癌根治術(shù)1例，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)18例，腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)32例，腹腔鏡左半結(jié)腸根治術(shù)20例。兩組一般情況具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組術(shù)后給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛+帕瑞昔布40 mg iv q12h×3天止痛治療, 對(duì)照組術(shù)后傳統(tǒng)方式給予自控靜脈鎮(zhèn)痛止痛治療。兩組手術(shù)患者術(shù)中給予常規(guī)的氣管插管全麻+術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 術(shù)后觀察內(nèi)容：

1.3.1 疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)

讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。術(shù)后6h麻醉清醒時(shí)記錄一次，以及術(shù)后第1-3天每12 h記錄一次。

1.3.2 藥物不良反應(yīng)

如胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐等、頭痛頭暈、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留。

1.3.3 患者3天內(nèi)輔助應(yīng)用曲馬多注射液的次數(shù)。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察

如：腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、腹腔感染、切口感染及吻合口瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行處理，顯著性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 疼痛VAS評(píng)分

結(jié)果術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第l天及第2天兩組患者手術(shù)切口疼痛的VAS評(píng)分結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，見表1)，術(shù)后第3天，兩組患者手術(shù)切口疼痛的VAS評(píng)分結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組5例出現(xiàn)惡心嘔吐，2例頭痛頭暈；對(duì)照組7例出現(xiàn)惡心嘔吐，3例頭痛頭暈，l例尿潴留。藥物不良反應(yīng)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表1 兩組患者VSA評(píng)分情況比較

2.3 術(shù)后3天內(nèi)，觀察組共有2人次肌肉注射曲馬多注射液(100mg)，發(fā)生率2.8%：對(duì)照組共有15人次肌肉注射曲馬多注射液(100mg)，發(fā)生率21.1%，兩組比較有顯著性差異(P＞0.05)。

2.4 兩組術(shù)后均無死亡，并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.4%(1/71)和2.8%(2/71)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均無術(shù)后腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、腹腔感染及吻合口瘺發(fā)生；觀察組發(fā)生切口感染1例，經(jīng)換藥及清創(chuàng)縫合后痊愈。對(duì)照組發(fā)生切口感染滲液2例，經(jīng)換藥及清創(chuàng)縫合后痊愈，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

術(shù)后止痛是加速康復(fù)外科的重要內(nèi)容[2-4]。手術(shù)后的鎮(zhèn)痛逐漸得到了醫(yī)護(hù)人員重視，以往術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用單一鎮(zhèn)痛泵模式，如病人自控鎮(zhèn)痛(Patient controlled analgesia，PCA)，是一種經(jīng)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人疼痛程度和身體情況，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的劑量，再交由病人"自我管理"的一種疼痛處理技術(shù)；包括患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA)、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)、患 者 自 控局 部 鎮(zhèn) 痛(patient-controlled regional analgesia，PCRA)、患者自控鼻內(nèi)鎮(zhèn)痛(patient-controlled intranasal analgesia，PCINA)、芬太尼HCI電離子滲入療法經(jīng)皮系統(tǒng)(fentanyl iontophoretictransdermal system，ITS)等[5-6]。有研究認(rèn)為持續(xù)的術(shù)后硬膜外止痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）可減少肺部并發(fā)癥及術(shù)后腸麻痹的發(fā)生[7-8]，術(shù)后恢復(fù)情況PCEA優(yōu)于PCIA[9]，但也有研究認(rèn)為PCIA與PCEA效果相當(dāng)[10]，但PCEA有一定的失敗率[11]、硬膜外出血、感染、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[12]，并增加了術(shù)后護(hù)理量[13]。本研究所有入組病人均采用PCIA，它具有操作簡單，快速起效，適用范圍廣，避免了藥物的首關(guān)消除作用，減少止痛延遲，不需要硬膜外管，患者滿意度較高等優(yōu)點(diǎn)；但其在術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中可產(chǎn)生許多不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐及腸蠕動(dòng)抑制，影響患者術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差強(qiáng)人意。

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)是個(gè)體化的，術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物仍然為阿片類藥物，達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛時(shí)常伴有過敏、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、尿潴留、影響胃腸蠕動(dòng)等副作用，不易達(dá)到無副作用或輕度副作用條件下的清醒鎮(zhèn)痛和運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛[14]。傳統(tǒng)的NSAIDs類藥物雖然具有較好的止痛效果，但由于它們所致的術(shù)后出血、嚴(yán)重胃腸道出血、穿孔、潰瘍等使得不敢常規(guī)使用，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛模式難于獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，帕瑞昔布選擇性地抑制COX-2，具有與傳統(tǒng)NSAID相似的鎮(zhèn)痛抗炎作用，胃腸道不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，因此我們選用自控靜脈鎮(zhèn)痛+帕瑞昔布作為鎮(zhèn)痛方案。

表2 兩組患者藥物不良反應(yīng)情況比較

本課題研究的選擇性COX-2抑制劑進(jìn)行結(jié)直腸癌術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛，是結(jié)直腸癌加速康復(fù)外科理念中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[15]，通過研究發(fā)現(xiàn)對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)用選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑預(yù)防性止痛，取得了滿意的鎮(zhèn)痛效果：試驗(yàn)組術(shù)后VAS評(píng)分與對(duì)照組鎮(zhèn)痛效果在手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后前2天明顯優(yōu)于對(duì)照組，但其副作用較對(duì)照組要低，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、腹腔感染、吻合口瘺、腸梗阻等不良反應(yīng)。因此，選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑預(yù)防性鎮(zhèn)痛在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期靜脈使用，方便、安全、有效，能加快患者術(shù)后康復(fù)，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。