虎林，肖紅科，李強(qiáng)，周生虎，楊立山，陳中偉，郝紹文，康向飛

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科，寧夏 銀川750000）

0 引言

膿毒癥是細(xì)菌、病毒或真菌感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，目前已成為住院患者發(fā)病和死亡的主要原因之一[1]。雖然隨著醫(yī)療技術(shù)和治療方案的進(jìn)步目前膿毒癥患者死亡率有所改善，但對(duì)于膿毒癥患者的治療依然是一個(gè)臨床治療難題，給國(guó)家公共醫(yī)療衛(wèi)生造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。膿毒癥具有臨床表現(xiàn)復(fù)雜的特點(diǎn)，因此早期評(píng)估和診斷膿毒癥并給予積極治療是降低患者死亡率提高救治成功率的有效方法[2]。目前臨床常用PCT、CRP和IL-6等生物標(biāo)志物作為膿毒癥的早期和嚴(yán)重程度的評(píng)估，但是這些指標(biāo)目前研究表明臨床特異性較差，因此迫切需要尋找其他特異性指標(biāo)作為膿毒癥的早期診斷指標(biāo)[3]?？扇苄园准?xì)胞分化抗原14亞型（s CD14-ST，Presepsin）最近作為膿毒癥中有希望的預(yù)后生物標(biāo)志物受到極大關(guān)注[4]。在膿毒癥最新治療指南中提出快速序貫器官衰竭評(píng)分（quicksequential organ failure Assessment，qSOFA）可作為急診科床旁篩查膿毒癥的工具[5]。但是關(guān)于Presepsin聯(lián)合qSOFA評(píng)分作為膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估的研究鮮有報(bào)道，因此本研究擬探討Presepsin聯(lián)合qSOFA評(píng)分在膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)與分組

選取2019年7月至2020年8月在我院急診科根據(jù)《膿毒癥和膿毒癥休克定義的第三次國(guó)際共識(shí)（sepsis-3.0）》[5]標(biāo)準(zhǔn)診斷的膿毒癥患者84例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲。②既往存在慢性肝腎功能不全和心腦血管疾病患者；③患有惡性腫瘤和血液系統(tǒng)疾病患者；④長(zhǎng)期使用免疫抑制類藥物的患者；根據(jù)患者治療28天預(yù)后情況分為死亡組23例和存活組61例。將臨終關(guān)懷患者及家屬放棄治療出院患者按照死亡計(jì)算。

1.2 研究方法

收集患者一般資料，同時(shí)在患者入院24h內(nèi)留取10mL靜脈血樣，低溫離心（3000r/min）10分鐘取上清液備用。Presepsin嚴(yán)格按照試劑說明書操作應(yīng)用免疫熒光法進(jìn)行檢測(cè)。qSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。比較兩組患者各指標(biāo)的差異，同時(shí)采用多因素Logistic回歸分析探討膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。采用ROC曲線探討Presepsin聯(lián)合qSOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥預(yù)后的診斷價(jià)值。

表1 qSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)和四分位距表示（median interquartile range，IQR），組間比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回顧分析膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。繪制受試者工作特征曲線（ROC），評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)膿毒癥的預(yù)測(cè)能力。所有檢驗(yàn)的顯著性均為雙側(cè)并以P值表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較

兩組患者性別相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。膿毒癥死亡組患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、Presepsin和qSOFA評(píng)分與存活組相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 膿毒癥患者預(yù)后多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有意義的變量納入多因素Logistic回歸方程，結(jié)果表明Presepsin和年齡是膿毒癥患者預(yù)后的保護(hù)因素。而基礎(chǔ)疾病是膿毒癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因素。詳見表3。

表2 SIRS組與膿毒癥組患者一般資料比較

2.3 Presepsin聯(lián)合qSOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后診斷的價(jià)值

Presepsin聯(lián)合qSOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥預(yù)后的診斷價(jià)值優(yōu)于單一指標(biāo)，可以提升診斷敏感度。詳見表4。

表3 膿毒癥患者預(yù)后多因素Logistic回歸分析

表4 Presepsin聯(lián)合qSOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后診斷的ROC曲線分析

3 討論

膿毒癥目前依然是住院感染患者發(fā)病和死亡的主要原因之一[1]。雖然隨著目前醫(yī)療技術(shù)的提高進(jìn)步，膿毒癥患者的病死率有所下降，但是患病率卻逐年增加已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，而早期診斷和治療依然是目前有效的降低患者病死率主要方法[4,5]。目前研究表明Presepsin在機(jī)體被感染時(shí)可以在1h內(nèi)明顯升高，3h時(shí)可以達(dá)到血液濃度峰值，已經(jīng)被報(bào)道可以作為膿毒癥患者早期診斷和預(yù)后的潛在有效生物學(xué)標(biāo)志物[6]。我們的研究也表明，膿毒癥死亡組患者血液中Presepsin表達(dá)明顯高于存活組患者（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析也表明，Presepsin是膿毒癥患者預(yù)后的保護(hù)因素。通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，通過Presepsin診斷膿毒癥的AUC為0.845（95% CI: 0.76-0.93），在診斷臨界值903.5pg/mL時(shí)，具有較高的特異度（91.3%），而靈敏度較差（62.3%），結(jié)果與范從華[7]等研究結(jié)果相近。膿毒癥最新指南中提出用qSOFA評(píng)分識(shí)別早期膿毒癥患者，qSOFA評(píng)分簡(jiǎn)單快速不需要臨床檢查指標(biāo)作為依據(jù)，在接診患者時(shí)可以給予快速評(píng)估方便實(shí)用，指南推薦對(duì)于qSOFA評(píng)分得分大于等于2分的患者可以判斷為膿毒癥患者[5]。我們的研究結(jié)果表明膿毒癥死亡患者qSOFA評(píng)分明顯高于存活組患者（P＜0.05）。ROC曲線結(jié)果表明，qSOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的診斷敏感度（63.9%）和特異度（60.9%）相對(duì)較低，表明qSOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后判斷較差，結(jié)果與張肖難[8]等研究結(jié)果相似。通過Presepsin聯(lián)合qSOFA評(píng)分ROC曲線診斷模型分析可以提高膿毒癥患者預(yù)后的敏感度（99.9%），但是特異度未見明顯提高（60.66%）。因此，我們的研究表明，Presepsin聯(lián)合qSOFA評(píng)分可以作為膿毒癥患者預(yù)后判斷的參考依據(jù)。

綜上所述，Presepsin聯(lián)合qSOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后診斷具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但是因?yàn)闃颖玖科偻瑫r(shí)沒有對(duì)Presepsin表達(dá)進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)，導(dǎo)致其研究結(jié)果存在一定的偏差。后續(xù)研究中我們會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量并且進(jìn)行連續(xù)觀察為膿毒癥患者預(yù)后診斷提供有力依據(jù)，為其臨床應(yīng)用提供更多循證學(xué)依據(jù)。