陽晨曦，仉貴龍

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

0 引言

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是腰椎間盤退行性病變，由于外力作用引起髓核向后方擠壓，破壞纖維環(huán)，導(dǎo)致神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受到壓迫而出現(xiàn)腰痛并伴有下肢疼痛或麻木等一系列臨床癥狀[1]。據(jù)國外一項調(diào)查顯示，臨床中該病以20-40歲青壯年居多，且男性多于女性，約70%-80%的人會經(jīng)歷腰痛，其中又有5%以坐骨神經(jīng)痛為主要疼痛表現(xiàn)的人群是因腰椎疾病引起[2]。臨床治療方面約80%患者通過保守治療可得到較好療效[3]，保守治療中，中醫(yī)傳統(tǒng)療法在治療該病不僅治療手段多樣，且療效良好，是治療腰椎間盤突出癥方面的重要方法。針灸和推拿作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法自古以來就應(yīng)用于治療腰腿痛，近年來，杵針第14代傳人李仲愚先生將畢生行醫(yī)60年經(jīng)驗進行總結(jié)，結(jié)合了針刺以及推拿療法雙重優(yōu)點的杵針發(fā)揚傳播，筆者有幸成為第17代杵針傳人，并在臨床中經(jīng)常使用杵針療法及杵針聯(lián)合其他療法治療LDH，反饋較好。

對于杵針治療LDH的機制研究，國內(nèi)以細胞因子方向為主，如TNF-α、IL-1β等以及近幾年較為新穎的基質(zhì)金屬蛋白酶家族（MMPs）家族。上述細胞因子在致病過程中均體現(xiàn)出對腰椎間盤的破壞作用，而還有一類修復(fù)性細胞因子近年來也成為研究熱點[4]，本研究旨在觀察杵針聯(lián)合微波療法對LDH患者血清中一種修復(fù)性因子TGF-β1和破壞性因子MMP-3水平影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究120例寒濕型腰椎間盤突出癥患者全部來自成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科住院部（2018年1月至2019年3月）。參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]和《中藥新藥治療腰椎間盤突出癥的臨床指導(dǎo)原則（草案）》[6]以及西醫(yī)診斷標準[7]，所有患者均符合診斷標準和納入標準，并自愿參與本課題研究，知情并同意入組的患者。

1.2 納入標準

符合上述中醫(yī)寒濕證及西醫(yī)診斷標準；年齡在20-70歲之間；病程小于1年；意識清醒，并自愿配合完成問卷調(diào)查，病情穩(wěn)定無大變故；在入組本研究前1個月未經(jīng)過其余治療手段治療；知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

不符合上述中醫(yī)寒濕證或西醫(yī)診斷標準中的一項或兩項；不能接受杵針或微波治療的一項或兩項；年齡在20歲以下或70歲以上；妊娠或哺乳期婦女；腰椎結(jié)核、腫瘤、滑脫，嚴重骨質(zhì)疏松、椎管明顯狹窄、伴有嚴重神經(jīng)功能障礙以及符合手術(shù)指征，感染性疾病、嚴重的皮膚疾病、皮膚破潰或破損；伴有嚴重的心、腦血管、肝、腎功能障礙或骨髓造血系統(tǒng)功能障礙；病程大于1年，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作；精神障礙，不能配合問卷調(diào)查。

1.4 脫落標準

臨床治療過程或隨訪過程中自然脫落或主動退出者；依從性差，不配合，或資料丟失不全者；治療期間可能懷孕；治療期間因其他系統(tǒng)疾病而導(dǎo)致治療延誤不能配合完成整個治療過程；誤診。

1.5 入組方法和基線資料

計算機生成隨機數(shù)字，并分為三個隨機序列，每個研究對象所要接受的治療方法根據(jù)隨機序列進行分配，隨機序列編號按順序放在密不透光的信封中隱藏，由單獨的研究人員保管，這名研究人員不參與后期的數(shù)據(jù)采集、整理和分析，在隨機序列數(shù)字信封要求被打開后，受試者根據(jù)信封內(nèi)的編號進入相應(yīng)的組別并接受相應(yīng)的治療，共分為杵針聯(lián)合微波組，杵針組，微波組和針刺組。各組在排除和剔除脫落患者后樣本量均為30例，所有組別醫(yī)師均為同年資資質(zhì)，且治療組醫(yī)師熟練掌握并通過臨床路徑的培訓(xùn)及考核，并保證在整個課題進行過程中不會向入組患者透露課題細節(jié)，避免醫(yī)患雙方主管因素干擾最終結(jié)果。最終4組臨床基線資料如表1所示，各組間在性別、平均年齡、體重、平均病程的方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

表1 四組寒濕型腰椎間盤突出癥患者臨床基線資料比較

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 杵針治療方案

2.1.1.1 取穴

患者俯臥位，全身放松，取腰陽關(guān)八陣穴（即以腰陽關(guān)穴為中宮,到左右大腸俞穴之間的距離為半徑,形成八陣穴），河車路命門到長強段（即從命門至長強的督脈線以及旁開0.5寸（與夾脊穴走行一致）1.5寸、3寸（與膀胱經(jīng)走行一致）的兩側(cè)各兩條線，共7條線），局部取穴以委中、環(huán)跳、承山、昆侖為主。

2.1.1.2 操作手法[8]

①在腰陽關(guān)八陣上以七曜混元杵杵尖逆太極行轉(zhuǎn)方向運轉(zhuǎn)7次（即操作者用手握住杵針針柄部分，將針尖緊貼施術(shù)腧穴皮膚，作畫圈樣運動，由中心到外周，再從外周向中心，如此反復(fù)），共操作約3 min；

②在腰陽關(guān)穴位處以五星三臺杵杵尖行點叩手法,點叩49次,共約3 min；

③在河車路命門至長強段，以七曜混元杵杵尖沿7條線由上向下循行，施以升降手法,每條線各做7次,共約5 min；

④環(huán)跳穴處以金剛杵杵尖施加點叩手法,點叩49次,共約3 min,再以奎星筆杵柄逆太極行轉(zhuǎn)方向做運轉(zhuǎn)手法7次,約1min；委中、昆侖、承山穴杵針治療手法同環(huán)跳穴。

治療時點叩均以皮膚潮紅以及患者耐受為度,升降和運轉(zhuǎn)手法可稍重，以局部皮膚潮紅、酸脹感為度，每次治療約30min。每天1次，5天為1療程，共4個療程，療程間休息2天。

2.1.1.3 微波治療

患者俯臥，微波治療儀波口正對病變處椎間盤以及疼痛顯著部位，治療時圓形和鞍形輻射頭距離治療部位約8～10cm，以連續(xù)三維模式進行，選取連續(xù)照射，每日治療1次，每個部位每次15分鐘，5天為1個療程，共治療4個療程，療程間休息2天。

2.1.1.4 針刺治療

患者俯臥，主穴選用委中、承山、環(huán)跳、秩邊、腰陽關(guān)、命門、腎俞，配穴選用昆侖、足三里、陽陵泉，所有穴位采用直刺，平補平瀉法，每10min行針1次，每次治療約30min。每天1次，5天為1療程，共4個療程，療程間休息2天。

2.2 觀察指標

2.2.1 行為學(xué)觀察

主觀疼痛感覺以量化成客觀數(shù)字評估，以視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評價，該方法尤其在靈敏度方面具有體現(xiàn)突出作用[9]。腰椎功能以量化JOA評分進行評價，其中前者為主觀感受評價，后者為客觀腰椎功能評價。

2.2.3 實驗室指標

實驗室指標以各組患者血清中修復(fù)性因子轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）濃度和基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）為主，治療前后均對所有患者進行抽血，以Elasa方法檢測患者治療前后血清TGF-β1、MMP-3濃度，并進行治療前后對比和組間對比。

2.2.4 數(shù)據(jù)分析

所有后期數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0進行，所有計數(shù)資料以均值±標準差表示，多組間計數(shù)資料首先以正態(tài)性和方差齊性檢驗進行檢驗，符合正態(tài)分布和方差齊性檢驗則采用單因素方差分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。兩指標的相關(guān)性分析首先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)性采用 pearson 相關(guān)分析，不符合正態(tài)性采用 spearman 秩相關(guān)分析。所有數(shù)據(jù)P值界定均以P＜0.05 存在統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料均采用卡方檢驗，各組比較均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 行為學(xué)觀察結(jié)果

3.1.1 兩組治療前后及治療結(jié)束1個月后VAS評分比較

見表2。

3.1.2 各組治療前后及治療結(jié)束后1個月JOA評分比較

見表3。

3.1.3 各組治療前后血清中TGF-β1、MMP-3濃度比較

表4示與治療前相比三組均有明顯療效（P＜0.01）；組1與組2相比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組療效均明顯好于組3（P＜0.01）。

表2 四組治療治療前后及治療結(jié)束后1個月VAS評分比較

表3 四組治療治療前后及治療結(jié)束后1個月JOA評分比較

表4 三組治療治療前后血清TGF-β1（μg /L）、MMP-3（ng）評分比較

4 討論

腰椎間盤突出癥主要表現(xiàn)為腰痛及下肢放射痛，中醫(yī)認為腰椎間盤突出癥屬于“腰痛”“痹證”“腰脊痛”范疇，總因疾病引起腰痛為主，或為腰痹病，或為腰痛病等。針刺療法是傳統(tǒng)治療LDH手段，不論在基礎(chǔ)還是臨床領(lǐng)域，針刺治療LDH療效得到共識。杵針療法是指用特制的杵針工具作用于人體，施術(shù)穴位同傳統(tǒng)經(jīng)穴,并結(jié)合杵針特色穴位，以杵針學(xué)理論指導(dǎo)施以相應(yīng)手法，自創(chuàng)立以來已在臨床應(yīng)用數(shù)十年。

杵針療法[8]是指用特制的杵針工具作用于人體。杵針理論源自經(jīng)絡(luò)腧穴理論且擁有自身特殊穴位和操作手法。該療法兼針刺和推拿之長，又避免針具刺入皮膚或組織肌肉產(chǎn)生患者疼痛或不耐受，操作方便、簡單，易于被接受。杵針學(xué)不僅結(jié)合的中醫(yī)傳統(tǒng)理論思想，還創(chuàng)立了一些獨特的行針布陣手法和一些特有的操作手法。

本研究患者均屬于寒濕型腰椎間盤突出癥，以杵針學(xué)理論特有的腰陽關(guān)八陣、河車路命強段，和傳統(tǒng)經(jīng)穴環(huán)跳、委中、承山、昆侖等穴位主要施術(shù)部位，刺激腰陽關(guān)有祛寒除濕、舒筋活絡(luò)之功效。杵針作用于腰陽關(guān)八陣可起到溫腎助陽、散寒止痛之效，且腰陽關(guān)八陣分布于病變處局部，可激發(fā)局部氣血運行，配合膀胱經(jīng)委中、承山、昆侖舒經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀之功效則里外兼顧，既達到祛邪之舒經(jīng)活絡(luò)行氣活血之功，又有溫腎助陽散寒止痛之效。環(huán)跳穴位下肢痹痛要穴，河車路命強段主要有督脈和膀胱經(jīng)分布，助一身之陽氣，通經(jīng)活絡(luò)，對于腰部局部疼痛具有明顯止痛作用，以上諸穴聯(lián)用，共奏扶正祛邪之功。本次研究中患者中醫(yī)病證分型單一，結(jié)合既往研究經(jīng)驗[10-12],將不同病人按照疼痛部位不同進而作出相應(yīng)重點操作。

本次研究中使用的觀察指標包括患者主觀概念為主的VAS量表[13]和客觀評價的JOA量表[14]。VAS使用主要反映疼痛的程度，靈敏度較高，在臨床中常常用于疼痛評價的工具。JOA量表將腰部疼痛以及其他伴隨癥狀以數(shù)字量化形式簡潔明了評價，由于該量表簡單、高效，在臨床中常常以療效標準被應(yīng)用，推廣度較高[15]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于腰椎間盤突出癥的具體發(fā)病機制尚未達成共識，細胞因子對椎間盤退化影響是主要機制之一[16]。轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）作為經(jīng)典修復(fù)性因子在LDH的發(fā)病機制及疾病演化過程具有重要意義[17-18]。TGF-β1可促進II型膠原和蛋白多糖的合成，維持胞外基質(zhì)穩(wěn)定，抑制椎間盤的退化，然而隨著TGF-β1濃度逐漸升高，誘發(fā)I型和III膠原纖維的大量堆積，引起椎間盤纖維化發(fā)生而導(dǎo)致“負效應(yīng)”[19]，降低過度表達的TGF-β1濃度可在一定程度上發(fā)揮其促修復(fù)功能[20]。MMP-3是基質(zhì)金屬蛋白酶家族中起主要作用成員，可降解II型膠原纖維和蛋白多糖，瓦解細胞外基質(zhì)引起椎間盤細胞凋亡最終導(dǎo)致退變發(fā)生[21]，同時MMP-3可誘導(dǎo)炎性反應(yīng)引起局部炎癥加重，因此血清MMP-3水平和腰椎間盤退變程度呈正相關(guān)性。TGF-β1可促進II型膠原和蛋白多糖的合成，維持胞外基質(zhì)穩(wěn)定，抑制椎間盤的退化，TGF-β1還可通過免疫應(yīng)答反應(yīng)，影響MMPs表達阻止炎性細胞進一步作用于受損部位[19]。降低過度表達的TGF-β1起到修復(fù)腰椎間盤作用，而降低MMP-3水平可防止腰椎間盤進一步退化。TGF-β1還可通過免疫應(yīng)答反應(yīng)，影響MMPs表達阻止炎性細胞進一步作用于受損部位[19]。

本研究證明杵針及微波治療LDH有效，且得出的結(jié)論與以往研究一致，可在臨床推廣，為保守療法提供新型簡單、便捷、經(jīng)濟治療方法。