張超然，余志平，叢海波

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261000；2. 威海市中心醫(yī)院骨科,山東 威海 264400)

0 引言

肩袖損傷為中老年常見病，給患者帶來不同程度的生活障礙。中小型肩袖損傷根據(jù)DeOrio和Cofield分型定義為小撕裂（＜1cm）、中等撕裂（1-3cm），根據(jù)Gerber分型，小型撕裂只涉及1條肌腱斷裂[1]。綜合上述兩種分型定義，定義撕裂＜3cm且只涉及1條肌腱斷裂的肩袖損傷為中小型肩袖損傷。中小型肩袖損傷的治療分為保守治療及手術(shù)治療，手術(shù)治療為保守治療無效時選擇。有研究表明手術(shù)治療較保守治療在減輕疼痛及改善肩關(guān)節(jié)活動范圍中都有更明顯的療效[2]。手術(shù)治療方式常見為關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，因其為微創(chuàng)手術(shù)，對患者損傷小，臨床上應(yīng)用較多。富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是通過離心自體血液得到的富含血小板的少量血漿[3]，許多相關(guān)研究指出PRP可促進(jìn)腱細(xì)胞和肌腱干細(xì)胞的增殖和分化，PRP在動物實(shí)驗(yàn)中可以促進(jìn)腱細(xì)胞增殖[4]。同時PRP促進(jìn)局部毛細(xì)血管形成，改善局部微循環(huán)，也有利于肩袖的恢復(fù)[5]。本論文主要討論P(yáng)RP在中小型肩袖損傷修復(fù)中的作用。

1 資料與研究方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷為中小型肩袖損傷,即撕裂＜3cm，且僅涉及1條肌腱。（2）資料完整，包括手術(shù)前后臨床評估。（3）保守治療效果差，或選擇接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)及PRP注射手術(shù)治療。（4）術(shù)后隨訪時間1年。（5）患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非單純肩袖損傷，如合并Bankart損傷。（2）依從性差，不能完成術(shù)后康復(fù)鍛煉。（3）拒絕手術(shù)，不能耐受手術(shù)等，患者選擇保守治療。

1.2 病歷資料

2018年1月至2020年1月，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共有40例納入分析，隨機(jī)選取其中34例。男性20例，女性14例，年齡45-68歲，平均54歲。其中11例有外傷病史，且癥狀持續(xù)時間多集中在0-3個月，余例癥狀持續(xù)時間為3-6個月。隨機(jī)將病例平均分為兩組，一組行肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)，為對照組，另一組行肩袖損傷修復(fù)術(shù)和PRP注射術(shù)，為研究組。

術(shù)前對患者進(jìn)行評估，根據(jù)CT及MRI，判斷為中小型肩袖損傷，其中損傷岡上肌17例，損傷岡下肌10例，損傷肩胛下肌7例，測定并記錄患者肩關(guān)節(jié)活動范圍，VAS評分、肩關(guān)節(jié)功能評分（改良UCLA評分）。

1.3 對照組手術(shù)及康復(fù)操作過程

（1）手術(shù)選擇全身麻醉，患者體位為沙灘椅位。（2）建立后側(cè)入路，定位肩峰的后外側(cè)角處。（3）放入關(guān)節(jié)鏡至損傷處，反復(fù)調(diào)整鏡頭，再次確定肩袖損傷情況，了解肩袖撕裂形態(tài)，對損傷范圍及損傷涉及的肌腱進(jìn)一步評估。（4）松解粘連，刨削處理骨面。（5）根據(jù)損傷情況，植入帶線錨釘1-2枚，行褥式縫合，復(fù)位肩袖斷端。使用雙排錨釘，進(jìn)一步加強(qiáng)縫合固定。（6）術(shù)后處理：術(shù)后1天，常規(guī)抗感染、消腫、止痛治療，術(shù)后3天開始行康復(fù)訓(xùn)練，患肢借助肩關(guān)節(jié)外固定裝置（外展20°，外旋30°）固定4-6周。術(shù)后4周行適量被動活動，術(shù)后8周行主動鍛煉，門診隨訪12個月。

1.4 研究組手術(shù)過程

（1）手術(shù)及術(shù)后康復(fù)隨訪過程與對照組相同。（2）PRP的制備及使用[6]，使用威高公司富血小板血漿離心機(jī)將獲得的靜脈血與檸檬酸鈉混合物離心，結(jié)束靜置后，去紅細(xì)胞層及貧血小板層，獲得PRP。（3）類比對照組操作中第5步操作后，對研究組肩袖損傷修補(bǔ)處注射PRP 5mL。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）肩關(guān)節(jié)活動范圍（2）VAS疼痛評分（3）肩關(guān)節(jié)評分于術(shù)后1個月、6個月、12個月對患者進(jìn)行隨訪，術(shù)前及術(shù)后12個月隨訪測定相關(guān)評分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18對上述結(jié)果進(jìn)行分析，肩關(guān)節(jié)活動范圍、VAS疼痛評分、肩關(guān)節(jié)功能評分用±s表示，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果及分析

2.1 肩關(guān)節(jié)活動范圍

術(shù)前可見兩組肩關(guān)節(jié)活動范圍P＞0.05，組間無明顯差異，術(shù)后可見注射PRP組活動范圍較未注射組活動范圍增大，且P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明PRP注射組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)較好，PRP注射對中小型肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下治療后活動范圍恢復(fù)有積極作用。見表1。

表1 肩關(guān)節(jié)活動范圍

2.2 VAS疼痛評分

術(shù)前兩組疼痛評分P＞0.05無明顯差異，術(shù)后12個月兩組疼痛評分，研究組較對照組評分低，且有差異（P＜0.05），證明PRP對肩袖關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后疼痛有積極作用。見表2。

表2 VAS疼痛評分

2.3 肩關(guān)節(jié)評分

術(shù)前兩組肩關(guān)節(jié)評分無明顯差異，術(shù)后研究組較對照組差異明顯（P＜0.05）,且研究組肩關(guān)節(jié)評分較好，證明PRP對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)作用良好。見表3。

表3 改良肩關(guān)節(jié)UCLA評分

綜上，對中小型肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)聯(lián)合PRP效果優(yōu)于單純肩關(guān)節(jié)鏡治療。

3 討論

中小型肩袖損傷的初期癥狀較輕，容易被患者忽視，部分肩袖損傷會隨活動逐步加重，一些研究發(fā)現(xiàn),患者疼痛及活動受限隨著病程增長而逐漸加重，肩袖撕裂范圍擴(kuò)大[7]，因此早期的干預(yù)及手術(shù)治療有積極的作用，不僅可以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，也可以減輕患者痛苦。肌腱修復(fù)是一個動態(tài)過程，包括炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖與分化及組織重塑3個階段[8]。PRP中許多細(xì)胞因子參與這些階段的信號通路[9]。應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合PRP，可以在較小的損傷下，對肩袖進(jìn)行修復(fù)，同時更準(zhǔn)確了解肩袖損傷的情況，對撕裂處進(jìn)行位置精準(zhǔn)的PRP注射。包含生物力學(xué)及生理學(xué)的兩方面的治療方式，提高了中小型肩袖損傷的治療效果，對肩關(guān)節(jié)的活動范圍、肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及減輕疼痛都有良好的作用。

本次研究過程涉及較多外傷性損傷及短期損傷（0-3個月），肩袖損傷多發(fā)于老年，且往往病程較長，故PRP對長期陳舊肩袖損傷的療效的研究需進(jìn)一步展開。肩袖損傷的分類較為多樣，不同分類方法之間存在較多差異，考慮臨床應(yīng)用的普遍性，本次研究選用DeOrio分型、Cofield 分型及Gerber分型討論選擇了（1）撕裂＜3cm；（2）僅涉及1條肌腱兩條標(biāo)準(zhǔn)，但未涉及撕裂深度及斷裂形態(tài)，可能對結(jié)果有一定影響。