王葉

（惠州第六人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣州 惠州 516211）

0 引言

慢性中耳乳突炎是耳鼻喉科最為常見的疾病之一，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴重影響[1]。目前，臨床上對于慢性中耳乳突炎癥的治療方法相當多，主要包括手術(shù)治療和保守抗炎治療，但療效卻存在一定差異。隨著大量先進醫(yī)療設備和顯微鏡在外科中的應用，除了對中耳廓的病灶進行清除以后，逐漸重視聽覺功能的改善，給慢性中耳乳突眼患者帶來了福音[2]。完壁式乳突切開術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)在治療慢性中耳乳突炎中取得了良好的臨床療效，但研究數(shù)據(jù)較少，為此我院以90例慢性中耳乳突炎患者作為研究對象進行了此次研究，對研究的過程與結(jié)果進行了如下闡述。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

隨機將2016年1月到2018年1月我院行壁式乳突切開術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)的90例慢性中耳乳突炎患者分為了對照組和聯(lián)合組，每組45例。對兩組研究對象的一般資料進行如下介紹：（1）對照組：其中男27例，女18例；年齡20～60歲，平均（38.2±2.4）歲；病程2～35年，平均（19.6±3.1）年；其中21例為膽脂瘤型中耳炎，15例骨瘍型中耳炎；9例混合型中耳炎。（2）聯(lián)合組：男25例，女20例；年齡18～63歲，平均（38.9±2.1）歲；病程3～34年，平均（20.1±2.8）年；其中19例為膽脂瘤型中耳炎，18例骨瘍型中耳炎；8例混合型中耳炎。同時所有患者均首次接受手術(shù)的治療，且符合手術(shù)指征。所有研究對象均了解整個研究的過程且自愿參與研究。就兩組研究對象的性別、年齡、病程及病型等基本資料進行組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,可比性強。

診斷標準：長期持續(xù)或間歇流膿，鼓膜穿孔及聽力下降；檢查可見鼓膜存有液平面亦或是鼓膜外凸[2]。

納入標準：通過全面診斷滿足慢性中耳乳突炎的判定標準；首次接受手術(shù)，且無手術(shù)禁忌證；患者同意研究，并簽訂知情書；具備基本認知功能；醫(yī)學倫理委員會批準執(zhí)行。

排除標準：凝血及免疫機制異常；手術(shù)禁忌證；并發(fā)其他耳部疾??；肝腎肺器質(zhì)性病變；遵醫(yī)行為較差。

1.2 方法

1.2.1 對照組方法

對照組研究對象采用開放式乳突根治術(shù)予以治療，操作如下：首先在患者的耳后開一切口，充分暴露乳突篩區(qū)、骨乳裂、上鼓室外側(cè)壁及鱗鼓裂病灶的部位，同時予以清除，對于鼓竇、前后拱柱、乳突及上中鼓室膽脂瘤等不可逆的病變組織進行切除，面神經(jīng)嵴用電鉆予以修平，將鼓室竇與面神經(jīng)隱窩的病灶進行全面清除，依據(jù)聽骨鏈損傷情況的不同予以重建，若病灶存在于上鼓室與鼓竇，同時伴有錘骨柄的破壞，對于砧骨有著良好活動的患者要修剪聽骨并且將其復位，應用前內(nèi)后夾法將已經(jīng)修剪且制備好的顳肌筋膜進行修補，予以WuiisteinⅢ型修復，同時對聽骨的兩個受損部位進行WuiisteinⅢ型修復，從外耳道后棘處將外耳道切開，并將帶有抗生素的紗條塞入，縫合耳后皮膚[3]。

1.2.2 聯(lián)合組方法

聯(lián)合組研究對象均應用鼓室成形術(shù)聯(lián)合完壁式乳突切開術(shù)進行治療，主要的操作步驟如下：在耳后或者耳內(nèi)做切口，將乳突的各患處予以充分暴露；徹底開放鼓室前隱窩和乳突氣房，同時做好術(shù)腔引流的準備；掀起骨膜，清除干凈沒有被完全清除的病變部位；對聽骨鏈的完好程度進行查看，聽骨鏈完好直接行鼓室成形術(shù)，病變發(fā)展到砧骨的內(nèi)測，可以將砧骨取出，剪斷錘骨頭，將修剪好的自體聽骨放置于錘骨柄和鐙骨頭的中間；以填塞吸收性明膠海綿，對聽骨鏈予以重建，穿孔骨膜的修補應用準備好的顳肌筋膜來完成，通過骨橋?qū)⒐母]和上鼓室區(qū)覆蓋。鼓室成形術(shù)完畢以后，將肌骨膜瓣填入到乳突腔內(nèi)，復位外耳道皮瓣，在耳輪腳和耳屏間端留置大約1厘米的切口不進行縫合，從而達到擴大外耳道口的作用[4-5]。

對兩組研究對象進行12個月的隨訪。

1.3 評價項目與標準

（1）聽力改善情況[6]：依據(jù)中華耳鼻喉咽喉頭頸外科學分會2005年制定的突發(fā)性耳聾療效分級對聽力改善情況進行評價，以4kHz、2kHz、1kHz及500Hz四個頻率氣導純音聽閾均值作為評價的標準。具體為：①治愈：受損的頻率聽閾值恢復到正?；蛞呀?jīng)達到了健耳的水平或者達到患病前的水平。②顯效：受損頻率的平均聽力提高程度在30dB以上。③有效：受損頻率平均聽力提高在15dB以上及30dB以下的。④無效：受損頻率平均聽力提高在15%以下的?？傆行?治愈率+顯效率+有效率[7]。（2）并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復發(fā)率：通過臨床并發(fā)癥特點及檢測手段對兩組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)進行統(tǒng)計，包括顱內(nèi)并發(fā)癥、面神經(jīng)損傷、耳道感染、術(shù)腔大、外耳道狹窄、神經(jīng)性耳聾等。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)÷本組總例數(shù)×100%。患者定期到醫(yī)院復查，依據(jù)我院檢查結(jié)果來判定患者術(shù)后的復發(fā)情況，統(tǒng)計復發(fā)例數(shù)，計算復發(fā)率。（3）生活質(zhì)量情況：生活質(zhì)量情況以我院自制的《生活質(zhì)量量表》進行評價，主要包括個體生理、心理狀況及社會功能三個模塊，每個模塊的總分為10分，評分越高生活質(zhì)量越好，發(fā)放量表90份，回收率100%。此次結(jié)果顯示,自制問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.845,具有較好的內(nèi)部一致性[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，對計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述為n（%），兩組計量資料行t檢驗，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述為平均值±標準差，當P＜0.05比較差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象聽力改善情況比較

聯(lián)合組治愈率為55.56%、總有效率為97.78%，明顯高于對照組的37.77%、84.44%，且差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 兩組研究對象并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復發(fā)率對比

表1 兩組研究對象聽力改善情況比較表[n(%)]

兩組均未發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥、面神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。對照組并發(fā)癥發(fā)生情況為耳道感染4例、術(shù)腔大3例、外耳道狹窄3例、神經(jīng)性耳聾5例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，聯(lián)合組為耳道感染2例、外耳道狹窄1例、神經(jīng)性耳聾2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，組間比較，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組術(shù)后復發(fā)率也明顯高于對照組，差異顯著（P＜0.05），數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組研究對象并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復發(fā)率比較表[%(n)]

2.3 兩組生活質(zhì)量情況比較

聯(lián)合組在個體生理、心理狀況及社會功能的三項評分均明顯的高于對照組，且差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組研究對象生活質(zhì)量情況比較表（分）

3 討論

3.1 慢性中耳乳突炎的治療現(xiàn)狀

慢性中耳乳突炎是臨床上最為常見的疾病，對患者的生活造成了嚴重的影響[8]。手術(shù)治療仍然是目前最有效的治療手段之一，其以清除乳突、鼓竇、鼓室及咽鼓管鼓口的病變組織，引流膿液，從而獲得干耳為主要機制，但是，在清除過程中會對患者的聽力造成不同程度的損害。在臨床的實際工作中，主治醫(yī)師會根據(jù)患者的癥狀盡最大可能保留其聽力，從而擴大了傳統(tǒng)乳突根治術(shù)的適應證，但增加了術(shù)后的并發(fā)癥，降低了臨床療效，除此之外，耳道深部的很多部位會造成引流的不暢，導致病變組織和膿汁不能被完全的清除，從而引發(fā)了耳道積膿或者霉菌的感染，給患者的手術(shù)療效造成了嚴重影響[9-10]。近些年來，隨著生活水平的不斷提高，患者對手術(shù)要求也就越來越高，完壁式乳突切開術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)的應用提高了臨床療效，且降低了并發(fā)癥發(fā)生率，是目前應用較為廣泛的治療方法[11]。

3.2 完壁式乳突切開術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)的優(yōu)缺點

完壁式乳突切開術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)對生理性中耳腔和外耳道結(jié)構(gòu)進行了基本的保留，既對病灶予以了清除，又提高了聽力。與傳統(tǒng)的開放式乳突根治術(shù)比較，完壁式乳突切開術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)具有干耳快，術(shù)后愈合時間較短，術(shù)后避免了開放乳突術(shù)腔的形成，形成了乳突“再氣化”與通氣鼓室，與正常鼓室的傳音結(jié)構(gòu)非常接近；減少了患者因佩戴助聽器所發(fā)生的外耳道感染，同時可以放心的在水上運動；避免了因開放式乳突腔所帶來的美容缺陷，同時沒有了因開放式手術(shù)所帶來的氣流變化與溫度對半規(guī)管刺激而引起的眩暈；較開放式手術(shù)的破壞性小，且改善了術(shù)后鼓室窄小及乳突腔有上皮脫落物堆積等情況[12-13]。雖然完壁式乳突切開術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)存在上述很多的有點，但是也存在手術(shù)時間長、對手術(shù)技巧要求高、中鼓室多一些關(guān)鍵部位不能充分顯露、病變的清理清除不徹底的可能性較大等缺點[14]。因此在手術(shù)治療前必須對患者進行仔細檢查，充分確定患者咽鼓功能的正常性；在手術(shù)治療的過程中要盡最大可能保持耳道周圍皮膚的完整性，使患者骨性外耳道保持完好，且要徹底的清除病變組織；對于聽骨鏈受到破壞的患者，需要清除受損的估值，并且依據(jù)患者具體情況的不同進行聽骨鏈的重建；對于長期合并耳竇的患者仍然可以應用完壁式乳突切開術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)進行治療[15]。只有根據(jù)患者的具體情況而選擇最為適合的治療方法才能合理有效的提高治療效果。

3.3 本次研究結(jié)果分析

我院此次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治愈率及有效率均明顯高于對照組（P＜0.05）;表明完壁式乳突切開術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)治療慢性中耳乳突炎能夠促進患者聽力的恢復，具有良好的臨床療效。在并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復發(fā)率比較中，聯(lián)合組均明顯的低于對照組（P＜0.05）；可見，完壁式乳突切開術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)是一個科學且有效的治療中耳乳突炎的技術(shù)，在充分提高患者聽力狀況的同時，還有效的降低了并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后復發(fā)率，提高了治療的安全性，避免患者在治療重承受巨大的創(chuàng)傷與痛苦。聯(lián)合組在情感狀況、心理狀況及社會功能的三項評分均明顯的高于對照組，且差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與上述其他類型的臨床結(jié)果一樣，患者生活質(zhì)量也是能夠表明臨床療效的一個重要指標，且在疾病治療過程中受到越來越多的關(guān)注，因此此次研究對兩組患者的生活質(zhì)量情況進行了研究，也充分證實了完壁式乳突切開術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)提高了中耳乳突炎患者的生活質(zhì)量，是我院此次研究的創(chuàng)新之處。

綜上所述，完壁式乳突切開術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)用于鼓室成形術(shù)治療慢性中耳乳突炎中不僅改善了患者的聽力，提高了臨床療效，安全性高，遠期療效良好，充分提高了患者的生活質(zhì)量，可行性高。