李露君 劉洪珍 李世杰 張瑜 賴曉紅 章綿華 高潤興 譚燕

電子支氣管鏡是檢查和診療呼吸系統(tǒng)疾病的一種重要侵入性操作,常常引起患者躁動、嗆咳,增加了心血管不良事件的發(fā)生,以及操作的難度。麻醉提供的舒適醫(yī)療是順利開展支氣管鏡診療的關(guān)鍵。既往有學(xué)者研究報道,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或全身麻醉用于電子支氣管鏡診療,均較單純利多卡因表麻效果良好,更有利于電子支氣管鏡診療的開展［1,2］。但全身麻醉所用的丙泊酚或者依托咪酯聯(lián)合阿片類藥物,容易發(fā)生呼吸抑制［3］。而鎮(zhèn)靜常用的咪達(dá)唑侖或者右美托咪定,由于電子支氣管鏡帶來的不適感強(qiáng)烈,患者往往會術(shù)中知曉,繼而恐懼、躁動等。臨床中能達(dá)到讓患者處于深度鎮(zhèn)靜,并且無明顯躁動反應(yīng)的右美托咪定負(fù)荷用量,需達(dá)到2 μg/kg,但停藥后可出現(xiàn)長時間處于嗜睡狀態(tài)、低氧血癥及低血壓［4］。因此,本研究綜合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和全麻藥物的優(yōu)缺點,探討在右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼的基礎(chǔ)上,復(fù)合低劑量依托咪酯,觀察其麻醉效果及不良反應(yīng),以得出最佳用藥方案,指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),選取本院2020 年1 月～2020 年12 月收治的72 例擬行電子支氣管鏡檢查患者為研究對象,入組患者均為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級,年齡18～75 歲,無藥物過敏史,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：①嚴(yán)重心律失常和心肺功能不全；②慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作期和支氣管哮喘；③具有精神疾病,需要長期服用精神類藥品者；④不配合檢查或交流障礙者。將患者隨機(jī)分為觀察A 組、觀察B 組、對照組,每組24 例。觀察A 組男16 例,女8 例,年齡22～73 歲,平均年齡(58.50±12.74)歲,ASA 分級Ⅰ級8 例,Ⅱ級14 例,Ⅲ級2 例,BMI 為22.3～27.5 kg/m2,平均BMI 為(25.13±1.39)kg/m2；觀察B 組男10 例,女14 例,年齡28～75 歲,平均年齡(56.96±11.62)歲,ASA 分級Ⅰ級11 例,Ⅱ級12 例,Ⅲ級1 例,BMI 為21.7～28.4 kg/m2,平均BMI 為(25.35±1.80)kg/m2；對照組男13 例,女11 例,年齡21～67 歲,平均年齡(51.08±13.03)歲,ASA 分級Ⅰ級15 例,Ⅱ級9 例,Ⅲ級0 例,BMI 為21.5～27.4 kg/m2,平均BMI 為(24.97±1.57)kg/m2。三組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 ①所有患者術(shù)前禁食禁飲8～12 h。入室后連接心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測MAP、HR、RR、SpO2。雙側(cè)鼻腔及口咽噴灑2%利多卡因5～10 ml。持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min。②準(zhǔn)備物品及藥品：麻醉機(jī)、除顫儀、阿托品、麻黃堿、腎上腺素、甲潑尼龍、烏拉地爾、艾司洛爾等。③麻醉方法：三組均術(shù)前按照0.6 μg/kg 右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090248,規(guī)格：2 ml∶200 μg)負(fù)荷量靜脈泵注10 min,隨后將右美托咪定的泵注速度調(diào)整為0.5 μg/(kg·h)維持,三組均在入鏡前5 min,靶控輸注(TCI)0.02‰瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030197,規(guī)格：1 mg),效應(yīng)室濃度設(shè)置為3～4 ng/ml。入鏡前1 min 觀察A 組靜脈推注依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20020511,規(guī)格：10 ml∶20 mg)0.05 mg/kg,觀察B 組靜脈推注依托咪酯0.1 mg/kg,對照組給予等容量生理鹽水。入鏡到達(dá)會厭部及氣管隆突時,各噴灑2%利多卡因5 ml。④所有鏡檢均由同一個醫(yī)生操作。術(shù)中若出現(xiàn)呼吸暫停,喚醒患者自主呼吸,若SpO2≤90%,調(diào)整氧流量至8 L/min,若SpO2持續(xù)下降,暫停操作,麻醉機(jī)輔助呼吸,待SpO2上升至98%再繼續(xù)鏡檢；若發(fā)生MAP 超過基礎(chǔ)值30%,則靜脈注射烏拉地爾10 mg；若發(fā)生MAP 低于基礎(chǔ)值30%,則靜脈注射麻黃堿6 mg；若發(fā)生心動過緩(HR＜50 次/min),則靜脈注射阿托品0.5 mg；若發(fā)生心動過速(HR＞120 次/min),則靜脈注射艾司洛爾20 mg；若發(fā)生嚴(yán)重心律失常,停止操作并對癥處理。

1.3觀察指標(biāo) 記錄比較三組患者T0、T1、T2、T3、T4、T5時的MAP、HR、RR、SpO2水平、OAA/S 評分、不良反應(yīng)發(fā)生情況［呼吸暫停、低氧血癥(SpO2≤80%)、高血壓、心動過速］以及術(shù)后30 min 的記憶情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者在不同時間點MAP、HR、RR 及SpO2水平比較 與T0相比,觀察A 組和觀察B 組患者在T1、T2、T3、T4、T5的MAP 均有明顯降低,而對照組在T2和T3均明顯升高,且對照組在T1、T2、T3時的MAP 均高于觀察A 組和觀察B 組；三組患者的HR 均在T2和T3明顯升高,且對照組升幅最大；觀察A 組和對照組在T1、T2、T4、T5的RR 水平均低于T0,觀察B 組T1、T2、T3、T4、T5的RR 水平均低于T0；三組患者在T2、T3、T4時的SpO2水平均低于本組T0時,且觀察B 組降幅最大,觀察B 組在T2、T3、T4時的SpO2均低于對照組,觀察A 組T4時的SpO2低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者在不同時間點MAP、HR、RR 及SpO2 水平比較()

表1 三組患者在不同時間點MAP、HR、RR 及SpO2 水平比較()

注：與T0 比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05

2.2三組患者不同時間OAA/S 評分比較 觀察A 組T0、T1、T2、T3、T4、T5時的OAA/S 評分分別為(5.0±0.0)、(2.1±0.4)、(2.5±0.5)、(2.5±0.5)、(2.0±0.4)、(4.0±0.2)分；觀察B 組T0、T1、T2、T3、T4、T5時的OAA/S評分分別為(5.0±0.0)、(1.2±0.4)、(1.7±0.6)、(1.6±0.6)、(1.8±0.4)、(3.8±0.4)分；對照組T0、T1、T2、T3、T4、T5時的OAA/S 評分分別為(5.0±0.0)、(3.1±0.6)、(3.6±0.5)、(3.5±0.5)、(2.9±0.4)、(4.2±0.4) 分。觀 察A 組和觀察B 組在T1、T2、T3、T4、T5時的OAA/S 評分均低于對照組,觀察B 組的OAA/S 評分均低于觀察A 組,且三組T1、T2、T3、T4、T5時的OAA/S 評分均低于T0,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者不同時間OAA/s 評分比較(,分)

表2 三組患者不同時間OAA/s 評分比較(,分)

注：與T0 比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05；與觀察B 組比較,cP＜0.05

2.3三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察A 組和觀察B 組的高血壓發(fā)生率分別為4.2%、0,均低于對照組的25.0%；心動過速發(fā)生率分別為4.2%、0,均低于對照組的29.2%；觀察B 組的呼吸暫停發(fā)生率25.0%高于觀察A 組的4.2%和對照組的4.2%；觀察A 組低氧血癥發(fā)生率0 低于觀察B 組的16.7%,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

2.4三組患者術(shù)后30 min 的記憶情況比較 觀察A 組和觀察B 組對術(shù)中記憶較清晰的占比均為0,而對照組對術(shù)中記憶較清晰的占比為62.5%。觀察A 組和觀察B 組患者術(shù)后30 min 的記憶情況優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 三組患者術(shù)后30 min 的記憶情況比較［n(%)］

3 討論

電子支氣管鏡在臨床工作中占據(jù)重要位置,為呼吸系統(tǒng)疾病的診療提供了更多的可能性。近年常用的麻醉方案,均有其局限性。右美托咪定是α2受體激動劑,作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及脊髓后角突觸前膜和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用［6,7］。且右美托咪定具有心肌保護(hù)作用,對于老年患者及并存心臟疾患的患者更有利［8］。依托咪酯是靜脈全麻藥,跟丙泊酚對比,其最大的優(yōu)勢是對血流動力學(xué)的影響非常?。?-11］。本研究在以往的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用藥基礎(chǔ)上,復(fù)合低劑量依托咪酯,觀察其臨床麻醉效果。研究顯示,觀察A 組和觀察B 組的血流動力學(xué)都比對照組穩(wěn)定,鎮(zhèn)靜深度也較對照組深,但觀察其不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn),觀察B 組的呼吸抑制率最高,而對照組的高血壓及心動過速發(fā)生率最高。

綜上所述,0.05 mg/kg 依托咪酯用于輔助右美托咪定和瑞芬太尼在電子支氣管鏡檢查,安全且臨床效果較好,醫(yī)患滿意度高,值得臨床推廣。