李旭 向道康 蘭萍 李永紅 舒義竹

房間隔缺損是常見先天性心臟病類型,約占所有先天性心臟病的10%～20%［1］。外科手術(shù)是主要的治療方法,經(jīng)手術(shù)修補后一般預(yù)后較好。以往臨床多采用常規(guī)胸骨正中切口手術(shù)治療,具有視野好、修補效果確切的優(yōu)點,但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后恢復(fù)慢,特別是這類手術(shù)的患者大多為兒童,對手術(shù)的耐受性較差,明顯限制了在臨床的應(yīng)用［2］。近年來,臨床心臟手術(shù)逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展,小切口微創(chuàng)手術(shù)逐步在臨床推廣應(yīng)用,采用胸骨旁入路小切口手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、位置隱蔽等優(yōu)點,能優(yōu)化手術(shù)路徑,達到確切治療效果,縮短術(shù)后恢復(fù)時間,提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量［3］。本研究進一步分析胸骨旁入路小切口手術(shù)治療房間隔缺損的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2016 年1 月～2020 年12 月在本院心外科治療的88 例房間隔缺損患者,隨機分為觀察組和對照組,每組44 例。觀察組男29 例,女15 例,年齡2～18 歲,平均年齡(8.4±3.3)歲,房間隔缺損直徑18～46 mm,平均房間隔缺損直徑(38.4±6.9)mm；對照組男27例,女17例,年齡2～20歲,平均年齡(8.7±3.8)歲,房間隔缺損直徑18～48 mm,平均房間隔缺損直徑(38.7±7.0)mm。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均經(jīng)心超、心電圖等檢查確診,心功能分級在Ⅰ～Ⅱ級,房間隔缺損直徑在18～48 mm,均行擇期手術(shù)治療；排除其他疾病繼發(fā)房間隔缺損、合并其他先天性心臟病、房間隔缺損直徑＜10 mm、有手術(shù)禁忌等。

1.2方法 對照組行標準胸骨正中切口手術(shù),采用靜脈復(fù)合麻醉,取仰臥位,背下墊枕頭,抬高胸骨,在胸部正中做一切口,長10～15 cm,正中鋸開胸骨,切開并懸吊心包,建立體外循環(huán),降溫至30～32℃,阻斷升主動脈,灌注冷晶體心肌停搏液于主動脈根部,心包腔置冰屑,切開右心房,直視下行房間隔修補術(shù),用4-0 號線、牛心包補片縫合、修補缺損,術(shù)后心包、縱膈引流管接低負壓持續(xù)吸引［4］。觀察組行胸骨旁入路小切口手術(shù),麻醉及體位同對照組,于胸骨上窩下3～4 cm處向劍突方向做一正中切口,長4～7 cm,縱劈胸骨下段到第2～3 肋,拉起胸骨柄,懸吊心包,向下牽拉升主動脈并插管,上下靜脈腔插管,降溫至30～32℃,阻斷升動脈,灌注冷晶體心肌停搏液于主動脈根部,心包腔內(nèi)置冰屑,切開右心房,直視下修補房間隔缺損,根據(jù)缺損情況選擇直接縫合或應(yīng)用自體心包片或滌綸補片修補,術(shù)后心包、縱膈引流管接低負壓持續(xù)吸引［5］。

1.3觀察指標 比較兩組患者手術(shù)指標、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后3 個月心功能指標。手術(shù)指標包括手術(shù)時間、切口長度、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中出血量、機械通氣時間、術(shù)后24 h 引流量、ICU 停留時間、術(shù)后住院時間；并發(fā)癥包括胸骨畸形、切口感染、肺栓塞、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、急性腎衰竭等；術(shù)后3 個月復(fù)查心超,采用Philips Sonos 7500 彩色多普勒超聲診斷儀,檢測右心室射血分數(shù)、舒張末期右心室容積、收縮末期右心室容積。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標比較 觀察組手術(shù)時間(121.34±16.15)min、體外循環(huán)時間(56.12±10.54)min、主動脈阻斷時間(41.50±6.96)min、機械通氣時間(4.57±1.05)h、ICU 停留時間(14.23±2.28)h、術(shù)后住院時間(7.11±1.23)d 均短于對照組的(143.67±15.54)min、(60.72±11.03)min、(49.28±7.04)min、(6.79±1.18)h、(21.35±4.06)h、(9.49±2.01)d,切口長度(5.45±0.78)cm 短于對照組的(13.21±1.69)cm,術(shù)中出血量(120.42±27.37)ml、術(shù)后24 h 引流量(214.31±32.16)ml 均少于對照組的(372.64±78.95)、(345.68±33.26)ml,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較()

表1 兩組手術(shù)指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.82%低于對照組的25.00%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

2.3兩組患者術(shù)后3 個月心功能指標比較 觀察組術(shù)后3 個月的右心室射血分數(shù)、舒張末期右心室容積、收縮末期右心室容積與對照組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3 個月心功能指標比較()

表3 兩組患者術(shù)后3 個月心功能指標比較()

注：兩組比較,P＞0.05

3 討論

房間隔缺損是常見的先天性心臟疾病類型,臨床統(tǒng)計顯示,我國每年有10～15 萬先天性心臟病嬰兒出生,是導(dǎo)致嬰幼兒死亡的主要病因之一［6］。手術(shù)是治療房間隔缺損的有效方法,早期接受外科手術(shù)修補房間隔缺損能改善預(yù)后,促進患者恢復(fù)健康。

以往胸骨正中切口手術(shù)是主要的手術(shù)入路方法,其手術(shù)視野好,能充分暴露心臟及周圍結(jié)構(gòu),便于術(shù)者在直視下進行手術(shù)操作,通過阻斷升主動脈,建立體外循環(huán),完成房間隔缺損的修補［7］。但該術(shù)式需要完全劈開胸骨,創(chuàng)傷巨大,術(shù)后胸廓穩(wěn)定性差,留下較長瘢痕,不僅術(shù)后恢復(fù)速度慢,而且影響美觀。特別是這類手術(shù)患者大多為兒童,本身的手術(shù)耐受性較差,容易引發(fā)多種并發(fā)癥,且留下明顯瘢痕會造成心理自卑,不利于日后的人格發(fā)育［8］。

近年來,微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速,小切口微創(chuàng)手術(shù)逐漸興起,胸骨旁入路小切口手術(shù)的實施,其切口位置低于常規(guī)正中切口位置,不僅明顯縮小了手術(shù)切口,不破壞胸骨以上部位,保留了胸骨柄,保證了胸骨上窩周圍軟組織的完整性,而且能夠獲得較好的手術(shù)視野,減少術(shù)中出血量,能確保房間隔缺損的修補效果,保證術(shù)后胸骨穩(wěn)定性［9］。值得注意的是,胸骨下段小切口位于心底部,大血管的顯露效果相對較差,需要術(shù)者具備嫻熟的手術(shù)技術(shù),才能較好的進行主動脈插管與阻斷操作,以免因插管不順利而造成危險［10］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、機械通氣時間、ICU 停留時間、術(shù)后住院時間均短于對照組,切口長度短于對照組,術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 引流量均少于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)后3 個月的右心室射血分數(shù)、舒張末期右心室容積、收縮末期右心室容積與對照組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。充分證明胸骨旁入路小切口手術(shù)臨床應(yīng)用優(yōu)勢明顯,符合微創(chuàng)手術(shù)的理念,創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短,術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥發(fā)生率低,且能確保心功能恢復(fù)效果,利于被患者接受,達到較好的美容效果。

綜上所述,胸骨旁入路小切口手術(shù)治療房間隔缺損的臨床療效確切,具有較好的療效及安全性,值得在臨床推廣使用。