吳艷，張雷英，謝曉英，傅芬

1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

妊娠糖尿病為妊娠期初次出現(xiàn)的糖耐量異常。近年隨著我國計(jì)劃生育政策的放寬，高齡產(chǎn)婦及二胎甚至多胎產(chǎn)婦比例明顯增高，妊娠糖尿病亦呈上升趨勢(shì)［1］。有研究顯示我國妊娠糖尿病發(fā)病率已經(jīng)接近20.0%［2］。妊娠糖尿病與多種不良妊娠結(jié)局，如巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝等存在相關(guān)性［3］，同時(shí)增加剖宮產(chǎn)率，而且孕產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生糖尿病、心腦血管相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加，對(duì)新生兒則存在一定的遠(yuǎn)期影響如導(dǎo)致青春期和（或）成年期代謝相關(guān)疾病發(fā)生率增加等危害［4］。

妊娠糖尿病作為產(chǎn)科高危妊娠，孕婦年齡、種族、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病家族史、既往巨大兒史和多胎妊娠史等均被認(rèn)為是其發(fā)病的相關(guān)因素［5］。針對(duì)血糖異常孕婦實(shí)施早期、及時(shí)的干預(yù)與管理在降低產(chǎn)科并發(fā)癥上有積極意義［6］。為做好早篩查與早識(shí)別妊娠糖尿病可疑高危人群，預(yù)測(cè)妊娠糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)孕期保健工作及管理，并針對(duì)高危人群進(jìn)行早期干預(yù)，減少妊娠糖尿病發(fā)生率及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，本研究主要探討孕早期血糖、血脂及體質(zhì)量水平預(yù)測(cè)妊娠糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2019 年12 月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢孕婦80 例為研究對(duì)象。按照入組時(shí)是否診斷為妊娠糖尿病分為兩組（觀察組診斷為妊娠糖尿病，對(duì)照組排除妊娠糖尿病），各40 例。觀察組：年齡（28.9±0.8）歲，年齡范圍18～41 歲，孕周（13.2±0.2）周，孕周范圍12～14 周，既往生產(chǎn)史：頭胎者12 例，二胎或者多胎者28 例；對(duì)照組：年齡（29.0±0.8）歲，年齡范圍18～40 歲，孕周（13.3±0.2）周，孕周范圍12～14 周，既往生產(chǎn)史：頭胎者11 例，二胎或者多胎者29 例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎，年齡超過18 周歲，在孕14周前進(jìn)行門診首次產(chǎn)檢，臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心臟病、合并妊娠期高血壓、合并妊娠期甲狀腺功能異常、精神異常，既往吸煙和飲酒史。

1.3 方法

統(tǒng)計(jì)兩組空腹血糖、血脂（包括低密度脂蛋白、甘油三酯、總膽固醇等）、體質(zhì)量指數(shù)的差異。兩組間差異以t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。用Spearman 相關(guān)性分析孕14 周前空腹血糖水平與孕中期口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）0 h、1 h、2 h 血糖水平的相關(guān)性，并繪制孕14 周前空腹血糖預(yù)測(cè)妊娠糖尿病的ROC曲線并計(jì)算AUC 面積。聯(lián)合以上指標(biāo)對(duì)妊娠糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組孕14 周前空腹血糖、血脂及體質(zhì)量指數(shù)水平，分析孕14 周前空腹血糖水平與孕中期OGTT 0 h、1 h、2 h 血糖水平相關(guān)性分析，繪制孕14 周前空腹血糖預(yù)測(cè)妊娠糖尿病的ROC 曲線并計(jì)算AUC 面積。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：OGTT 檢查結(jié)果空腹（0 h）、服糖后1 h 和2 h 血糖的正常值范圍分別為≤5.1 mmol/L、10.0 mmol/L 和8.5 mmol/L，任意一項(xiàng)高于正常值，即可診斷；空腹血糖測(cè)定通過葡萄糖氧化酶法，正常值為3.9 mmol/L～6.1 mmol/L，血脂水平測(cè)定通過酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行，其中總膽固醇（TC）正常值低于5.18 mmol/L，甘油三酯（TG）正常值低于1.7 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）正常值低于3.37 mmol/L；體質(zhì)量指數(shù)為體質(zhì)量（kg）與身高（m）平方的比值，正常為18.5 kg/m2～23.9 kg/m2。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 孕14 周前空腹血糖、血脂及體質(zhì)量指數(shù)水平

觀察組空腹血糖、低密度脂蛋白、甘油三酯和總膽固醇、體質(zhì)量指數(shù)均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組孕14周前空腹血糖、血脂及體質(zhì)量指數(shù)水平比較（）

表1 兩組孕14周前空腹血糖、血脂及體質(zhì)量指數(shù)水平比較（）

2.2 觀察組孕14 周前空腹血糖水平與孕中期OGTT 0 h、1 h、2 h 血糖水平相關(guān)性分析

觀察組孕14 周前空腹血糖水平與孕中期OGTT 0h、1h、2h 血糖水平變化均呈正相關(guān)，見圖1～3。

圖1 孕14周前空腹血糖水平與孕中期OGTT 0 h血糖水平相關(guān)性

圖2 孕14周前空腹血糖水平與孕中期OGTT 1 h血糖水平相關(guān)性分析

圖3 孕14周前空腹血糖水平與孕中期OGTT 2 h血糖水平相關(guān)性分析

2.3 孕14 周前空腹血糖預(yù)測(cè)妊娠糖尿病的ROC 曲線及AUC 面積

兩組孕14 周前空腹血糖預(yù)測(cè)妊娠糖尿病的ROC 曲線AUC 面積為0.842 0，見圖4。

圖4 兩組孕14周前空腹血糖預(yù)測(cè)妊娠糖尿病的ROC曲線及AUC面積

3 討論

妊娠糖尿病屬于產(chǎn)科高危妊娠之一，其危險(xiǎn)因素一直是臨床上研究的熱點(diǎn)［7］，目前，國內(nèi)外許多研究已明確的相關(guān)因素有：孕婦年齡、種族、體質(zhì)量、糖尿病家族史、既往糖尿病史、既往巨大兒史和多胎妊娠史等［8］。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)血糖異常孕婦給予早期、及時(shí)的干預(yù)和管理可以降低產(chǎn)科并發(fā)癥［9］，改善圍生兒預(yù)后［10］。有國外研究發(fā)現(xiàn)，高血糖、高血脂或代謝綜合征患者體內(nèi)固有免疫應(yīng)答程度增強(qiáng)，可激活下游的調(diào)控通路而誘發(fā)胰島素抵抗，可能在妊娠糖尿病發(fā)病中發(fā)揮了重要作用［11］。為更好的預(yù)測(cè)妊娠糖尿病的發(fā)生，本研究主要探討孕早期血糖、血脂及體質(zhì)量水平與妊娠糖尿病的關(guān)系。

通過比較兩組孕14 周前空腹血糖、血脂及體質(zhì)量指數(shù)水平發(fā)現(xiàn)，觀察組空腹血糖、低密度脂蛋白、甘油三酯和總膽固醇、體質(zhì)量指數(shù)均顯著大于對(duì)照組。說明發(fā)生妊娠糖尿病者，其在孕14 周前即可存在血糖、血脂水平的升高，體質(zhì)量指數(shù)的明顯增加。妊娠糖尿病其發(fā)病與慢性胰島素抵抗和（或）胰島素分泌不足有關(guān)［12］,同時(shí)血脂升高以及體質(zhì)量指數(shù)增加還可合并慢性高胰島素血癥，進(jìn)一步加重胰島素抵抗［13］。隨著孕期的進(jìn)展，體內(nèi)血脂水平逐漸增高，甚至在孕晚期甘油三酯和總膽固醇水平是非孕階段的3 倍［14］，機(jī)體處于明顯的高血脂狀態(tài)［15］，妊娠糖尿病患者血脂水平升高更為明顯［16］，進(jìn)而加重胰島素抵抗與雌激素水平的異常升高［17］。

另外針對(duì)孕14 周前空腹血糖水平與孕中期OGTT 0 h、1 h、2 h 血糖水平相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，孕14 周前空腹血糖水平與孕中期OGTT 0 h、1 h、2 h血糖水平變化均呈正相關(guān)。說明孕14 周前血糖水平越高，其孕中期出現(xiàn)OGTT 試驗(yàn)陽性可能性越大。妊娠糖尿病發(fā)生慢性胰島素抵抗和（或）胰島素分泌不足有關(guān)，孕14 周前因胎兒經(jīng)孕婦攝取葡萄糖量水平逐漸增加，孕婦雌激素與孕激素分泌量明顯增多，進(jìn)而提高機(jī)體對(duì)葡萄糖的儲(chǔ)存量以滿足胎兒發(fā)育的需要，與此同時(shí)腎小球?qū)ζ咸烟堑闹匚找嘞鄳?yīng)增高，引起孕婦血糖代謝水平的異常，多表現(xiàn)為空腹血糖水平的升高［18-20］。

最后繪制孕14 周前空腹血糖預(yù)測(cè)妊娠糖尿病的ROC 曲線及AUC 面積發(fā)現(xiàn)，孕14 周前空腹血糖水平變化對(duì)預(yù)測(cè)妊娠糖尿病發(fā)病有較理想的臨床價(jià)值，其AUC 面積為0.842 0。ROC 曲線可以連續(xù)性反映指標(biāo)的特異性與敏感性，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確度的金指標(biāo)，其不受診斷界值與患病率影響，本研究中孕14 周前空腹血糖預(yù)測(cè)妊娠糖尿病的ROC 曲線的AUC 面積超過0.7，說明14 周前空腹血糖在妊娠糖尿病發(fā)生上具有較為理想的預(yù)測(cè)價(jià)值，妊娠糖尿病婦女孕早期空腹血糖水平呈現(xiàn)顯著升高，甚至部分孕婦出現(xiàn)空腹血糖受損等，而進(jìn)行孕14 周前及孕早期空腹血糖檢查，則能更有效地預(yù)測(cè)發(fā)生妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述：結(jié)合孕14 周前空腹血糖、血脂指標(biāo)及體質(zhì)量指數(shù)評(píng)估能有效地預(yù)測(cè)妊娠糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)常規(guī)OGTT 檢測(cè)可較早篩查并識(shí)別妊娠糖尿病可疑高危人群。