胡紅霞 趙 倩 馬彩虹 龔小春

河南省省立醫(yī)院(河南 鄭州 451164)

人體的凝血過程是十分復(fù)雜的化學(xué)連鎖反應(yīng)，參與到連鎖反應(yīng)中的各種物質(zhì)組成系統(tǒng)稱為凝血系統(tǒng)。凝血系統(tǒng)中部分成分缺乏、功能異常等導(dǎo)致的出血稱為凝血功能障礙，常見于外傷、膿毒癥、嚴(yán)重肝病等，后果嚴(yán)重，早期干預(yù)治療對(duì)于改善預(yù)后具有積極意義[1-2]。傳統(tǒng)的凝血檢查的樣本為血漿，其只能反應(yīng)凝血過程的某一部分，并不能完全顯示總體的凝血狀態(tài)，存在一定局限性[3]。血栓彈力圖是近年來在臨床上用來評(píng)測(cè)機(jī)體凝血功能的一種方法，利用血栓彈力圖儀描記血液凝固過程形成的圖像，有助于臨床醫(yī)師觀察血液凝固的動(dòng)態(tài)過程以及纖維蛋白形成的變化[4]。為探索血栓彈力圖的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)以急重癥患者為例，進(jìn)行血栓彈力圖和傳統(tǒng)凝血檢查的對(duì)比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集我院2016年5月-2018年3月收治的62例急重癥患者的臨床資料，患者年齡均在18歲以上，臨床資料完整，知情同意參與本研究。排除既往有凝血功能障礙、合并肝功能損傷、酗酒史的患者，排除已知血小板、纖維蛋白原功能異常。排除近半年應(yīng)用過抗凝藥物治療者。62例患者中：男41例，女21例，年齡在25-70歲之間，平均(41.9±9.4)歲；病種：嚴(yán)重復(fù)合型外傷20例，膿毒癥21例，重癥多瓣膜病變21例。

1.2方法 62例患者同步測(cè)定血栓彈力圖和傳統(tǒng)凝血檢查。(1)血栓彈力圖(TEG)檢測(cè)采用TE5000型凝血監(jiān)測(cè)儀，同時(shí)選擇與之配套的試劑、分析儀、軟件系統(tǒng)等，按照儀器的使用說明書規(guī)定上杯操作，首先抽取1.0ml血樣到含有高嶺土試劑的塑料管中，塑料管上下顛倒混勻血樣5次，然后吸取340μl到檢測(cè)杯中，加入0.2mol/L氯化鈉20μl，開始檢測(cè)。電腦記錄CK-TEG曲線，若檢測(cè)時(shí)長(zhǎng)≥40min，依然無R時(shí)間，則結(jié)束檢測(cè)。(2)傳統(tǒng)凝血檢查(CCTs)：枸櫞酸抗凝全血離心處理后，分離血漿，在ACL AOP全自動(dòng)血凝分析儀上測(cè)定，使用配套的標(biāo)品、質(zhì)控品和試劑，檢測(cè)凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間和纖維蛋白原。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比TEG和CCTs的相關(guān)性以及差異，對(duì)兩者有相似意義的參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，同時(shí)TEG的各個(gè)參數(shù)之間進(jìn)行相關(guān)性分析。依據(jù)患者臨床表現(xiàn)有無凝血功能障礙分成出血組和非出血組，而TEG檢測(cè)和傳統(tǒng)凝血檢查根據(jù)各個(gè)指標(biāo)的結(jié)果分成低凝和非低凝，統(tǒng)計(jì)各指標(biāo)的診斷凝血功能障礙的靈敏度和特異度，靈敏度=出血組中低凝例數(shù)/出血組中低凝例數(shù)+非低凝例數(shù)；特異度=非出血組中非低凝例數(shù)/非出血組中低凝例數(shù)+非低凝例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)資料，對(duì)各變量進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗(yàn)，本研究均為非正態(tài)分布資料，進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)0.2≤r<0.4為弱相關(guān)，0.4≤r<0.7為中度相關(guān)，0.7≤r≤1為高度相關(guān)。靈敏度和特異度資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1相關(guān)性分析 62例患者進(jìn)行TEG和CCTs檢測(cè)的各項(xiàng)參數(shù)分布均為非正態(tài)分布資料，進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析顯示：TEG檢測(cè)的R時(shí)間與CCTs檢測(cè)的PT、APTT、FIB成正相關(guān)關(guān)系，P<0.05；K、α-angle、MA與PLT具有相關(guān)性，P<0.05。在TEG檢測(cè)的各個(gè)參數(shù)中：R與MA無相關(guān)性，P>0.05，但R與K、α-angle有中度相關(guān)性，K與MA、α-angle有高度相關(guān)性，α-angle與MA有高度相關(guān)性，P<0.05，TEG檢查與CCTs檢查結(jié)果的一致性較弱。

2.2 各參數(shù)的診斷靈敏度、特異度 見表3所示，TEG檢測(cè)的各參數(shù)診斷靈敏度明顯較低，低于傳統(tǒng)凝血檢查的各參數(shù)診斷靈敏度，但TEG檢測(cè)的各參數(shù)診斷特異度則較高。

3 討論

急重癥患者的病情復(fù)雜危重，準(zhǔn)確評(píng)估患者的凝血功能難度大。傳統(tǒng)的凝血功能檢查主要表現(xiàn)為PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB和PLT下降，血液呈低凝狀態(tài)。但是近年來許多研究指出ICU收治的急危重癥患者中除去輸血、出血的危重患者，大部分患者的血栓彈力圖檢測(cè)顯示MA值升高，血液呈高凝狀態(tài)。傳統(tǒng)凝血功能檢查結(jié)果與血栓彈力圖檢查結(jié)果不一致。本次研究結(jié)果顯示急重癥患者的血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果與傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)檢查結(jié)果的一致性較弱。

目前臨床上多認(rèn)為R時(shí)間與APTT相對(duì)應(yīng)，K、α-angle與FIB、PLT相對(duì)應(yīng)，MA則與PLT相對(duì)應(yīng)。本研究結(jié)果顯示：急重癥患者的血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果與傳統(tǒng)凝血檢查結(jié)果之間存在一定相關(guān)性。血栓彈力圖檢測(cè)中的MA參數(shù)反映血凝塊的強(qiáng)度，其結(jié)果受到PLT數(shù)量以及功能及其與FIB之間相互作用的影響；而傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)檢查中只反映了FIB、PLT數(shù)量的變化，并未反映出功能的變化，而且也未反映出二者之間的相互關(guān)系，故而可能會(huì)導(dǎo)致兩種方法檢測(cè)結(jié)果的不一致。本次研究中表1結(jié)果顯示MA與FIB、PLT均呈中度相關(guān)性，為各指標(biāo)中相關(guān)性最高，證實(shí)上述觀點(diǎn)。

表1 TEG與CCTs各指標(biāo)之間的相關(guān)性分析結(jié)果

R時(shí)間則反映的是凝血因子功能，本結(jié)果顯示R與APTT、PT呈正相關(guān)關(guān)系，但是相關(guān)性不高，之所以出現(xiàn)這一結(jié)果，可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)凝血四項(xiàng)檢測(cè)剔除了凝血因子與PLT、血細(xì)胞的相互作用，而且也無法顯示出纖溶過程，其反映的是內(nèi)外源性凝血途徑中數(shù)個(gè)凝血因子的作用，并不能完全反映機(jī)體的凝血狀態(tài)；而TEG檢測(cè)則以全血為標(biāo)本，檢測(cè)凝血因子與PLT聚集、血凝塊形成、纖維蛋白溶解的全過程，其能全面測(cè)定凝血因子、纖維蛋白原、PLT功能以及相互作用，故而可能導(dǎo)致TEG與CCTs檢測(cè)結(jié)果的不一致，導(dǎo)致二者的檢測(cè)結(jié)果一致性較弱[5-6]。表1、表2結(jié)果指出R與MA無相關(guān)性，而TEG檢測(cè)的其余參數(shù)兩兩均有相關(guān)性，其中K與α-angle的相關(guān)性最高，K值反映血凝塊形成速度，纖維蛋白原濃度和血小板功能影響到K值，由此可以推測(cè)在低凝狀態(tài)下，α-angle比K值更為直觀，可以獲得更加清晰全面的信息[7-8]。

表2 TEG各指標(biāo)之間的相關(guān)性分析結(jié)果

表3 各參數(shù)的診斷靈敏度、特異度

本研究結(jié)果顯示：TEG和傳統(tǒng)凝血檢查中各個(gè)單一參數(shù)在診斷凝血功能障礙的靈敏度均較低，其中TEG各參數(shù)的診斷靈敏度低于傳統(tǒng)凝血檢查，TEG檢測(cè)并不是敏感性、特異性均高的指標(biāo)，提示我們TEG對(duì)于凝血功能障礙的診斷效能不高，說明TEG并不能取代傳統(tǒng)凝血檢查[9-11]。血栓彈力圖檢測(cè)時(shí)間短，在30min內(nèi)反映機(jī)體的凝血狀態(tài)、PLT功能以及FIB功能，尤其是可以準(zhǔn)確觀察到纖溶亢進(jìn)現(xiàn)象；相較于傳統(tǒng)的凝血檢查，TEG檢測(cè)能反應(yīng)凝血狀態(tài)全過程，有利于臨床醫(yī)師鑒別引起凝血功能障礙的原因，利于早期發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙，指導(dǎo)早期輸血治療[12-14]。但是在病程發(fā)展早期，ICU患者的常規(guī)凝血四項(xiàng)檢查即出現(xiàn)異常，但血栓彈力圖反應(yīng)則相對(duì)滯后，傳統(tǒng)凝血檢查對(duì)于凝血功能障礙的診斷效能略高于TEG，單純的TEG檢測(cè)不利于ICU急重癥患者的早期搶救和治療。

綜上所述，在急重癥患者的凝血功能檢查中血栓彈力圖、傳統(tǒng)凝血檢查的單一項(xiàng)目具有一定局限性，并不能完全反映機(jī)體凝血狀態(tài)，而且血栓彈力圖與傳統(tǒng)凝血檢查之間存在相關(guān)性，因此應(yīng)不斷探尋挖掘出多參數(shù)的優(yōu)化組合應(yīng)用，為臨床診斷提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，有利于臨床醫(yī)師早期判斷凝血功能障礙。