時(shí)華云

鄭州市第九人民醫(yī)院(河南 鄭州 450000)

食管靜脈曲張破裂出血為肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有高死亡率，對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅。該病治療關(guān)鍵為控制急性出血并預(yù)防再次出血，故選擇安全有效的止血方式為降低患者病死率的關(guān)鍵[1-2]。臨床治療食管靜脈曲張破裂出血的主要方法有藥物治療與內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡套扎術(shù)是在內(nèi)鏡下圈套結(jié)扎曲張靜脈，為治療、預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的首選方式。隨著臨床內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)與不斷發(fā)展，食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡下治療具有廣泛應(yīng)用，其療效及安全性得到認(rèn)可[3]；但因結(jié)扎不徹底、易增加門(mén)脈壓力使結(jié)果不穩(wěn)定，對(duì)此臨床采用血管擴(kuò)張及生長(zhǎng)抑素等藥物聯(lián)合治療，效果較佳[4]。為此，本研究探討了內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合西藥治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的效果及對(duì)肝功能、血管內(nèi)皮損傷的影響，旨在參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月-2020年1月鄭州市第九人民醫(yī)院消化內(nèi)科90例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查符合《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》中食管靜脈曲張破裂出血標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；處于肝硬化失代償期；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：消化道大出血患者；肝腎功能異?；颊?；合并其他惡性腫瘤患者；凝血功能障礙患者；嚴(yán)重意識(shí)障礙患者；精神疾病患者；依從性差患者。將患者按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和研究組，各45例。對(duì)照組男性26例，女性19例；年齡為32～75歲，平均年齡為(47.62±4.16)歲；肝硬化病程2～14年，平均病程為(6.51±1.21)年。研究組男性24例，女性21例；年齡為35～78歲，平均年齡為(48.47±4.82)歲；肝硬化病程2～14年，平均病程為(6.18±1.05)年。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 急性出血患者經(jīng)確診后使用生長(zhǎng)抑素，以250μg/h持續(xù)靜脈泵入；常規(guī)給予患者補(bǔ)液、輸血、抑酸及藥物止血，穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)且出血停止，患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行內(nèi)鏡下套扎術(shù)；近期或以往有出血患者擇期選擇套扎術(shù)。術(shù)前禁食6～8h，使用電子胃鏡(Olympus，型號(hào)：GIF V70)，6連環(huán)套扎器(天津醫(yī)用生物材料研究有限公司生產(chǎn))進(jìn)行治療；患者術(shù)前進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，觀察其食管靜脈曲張活動(dòng)性出現(xiàn)狀況，確保無(wú)胃底靜脈曲張及套扎禁忌癥后，套上套扎器，再次入鏡由食管、胃交界部位上端0.5～1.0cm套扎，距每根曲張靜脈相鄰套扎點(diǎn)2～3cm進(jìn)行螺旋式套扎，每條曲張靜脈套扎1～3環(huán)，每次套扎6～12環(huán)，直到所有曲張靜脈套扎后無(wú)活動(dòng)性出血。兩組患者術(shù)后均禁食禁飲24h，72h后持續(xù)泵入生長(zhǎng)抑素、靜滴泮托拉唑，后口服4周泮托拉唑；一周內(nèi)流質(zhì)飲食，后可進(jìn)食軟食，避免劇烈咳嗽及過(guò)度負(fù)重等。研究組在套扎術(shù)后長(zhǎng)期口服鹽酸普萘洛爾片(地奧集團(tuán)成都藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H51021840，規(guī)格：10mg)，10mg/次，3次/d；使患者基礎(chǔ)心率降低20%或心率維持在55～60次/min。

1.3觀察指標(biāo) 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：經(jīng)胃鏡檢查未見(jiàn)食管靜脈曲張表示食管靜脈曲張消失；食管靜脈曲張消失后又出現(xiàn)表示復(fù)發(fā)；術(shù)后食管靜脈曲張未消失且發(fā)生出血為再出血。

治療前及治療1個(gè)月后采集患者空腹外周血，采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能，包括谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平。

治療前后分別抽取患者靜脈血，分離血清后測(cè)定一氧化氮、血漿內(nèi)皮素-1水平。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較 兩組食管靜脈曲張消失成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組食管靜脈曲張復(fù)發(fā)及再出血率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 療效比較[n(%)]

2.2兩組肝功能指標(biāo)比較 治療前兩組肝功能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后研究組ALT及AST水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 肝功能指標(biāo)比較

2.3兩組血管內(nèi)皮功能比較 治療前兩組血管內(nèi)皮功能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后研究組一氧化氮水平低于對(duì)照組(P<0.05)，內(nèi)皮素-1水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 血管內(nèi)皮功能比較

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血為臨床常見(jiàn)急癥，是肝硬化門(mén)脈高壓患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高、預(yù)后不良，嚴(yán)重威脅患者生命安全[8]。臨床治療方法有藥物、介入、外科、內(nèi)鏡等，既往單純內(nèi)科藥物治療的止血效果差，死亡率較高，對(duì)無(wú)正規(guī)預(yù)防再出血治療的再出血率超過(guò)60%，故尋找安全有效的止血方案為降低患者死亡率的重點(diǎn)。

食管靜脈曲張破裂出血的治療關(guān)鍵為控制患者急性出血并預(yù)防再次出血。藥物止血常使用血管加壓素，通過(guò)對(duì)內(nèi)臟血管的收縮以減少門(mén)脈血流量，降低門(mén)脈、側(cè)支循環(huán)壓力。手術(shù)止血的方式具有較多并發(fā)癥，且死亡率高，應(yīng)盡可能避免該法[9-10]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是由痔瘡套扎技術(shù)演變而來(lái)，經(jīng)不斷發(fā)展，現(xiàn)為臨床中預(yù)防并治療食管靜脈曲張破裂出血的首要方式；該技術(shù)是通過(guò)橡皮圈將曲張靜脈表面粘膜和部分靜脈壁結(jié)扎導(dǎo)致缺血性炎癥，使其靜脈閉塞、缺血狹窄，以增加靜脈纖維的覆蓋度，使曲張靜脈消失，具有止血并預(yù)防再出血作用[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組食管靜脈曲張復(fù)發(fā)及再出血率低于對(duì)照組，說(shuō)明內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合普萘洛爾降低門(mén)脈高壓性胃病，有效預(yù)防早期再出血，提高患者生存率[12]。內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合西藥治療不僅能消除食管靜脈曲張，也阻斷食管內(nèi)深交通支的曲張靜脈及小靜脈，減少?gòu)?fù)發(fā)和遠(yuǎn)期再出血率。肝硬化食管靜脈曲張為肝臟組織增生及損傷的愈合反應(yīng)，患者有明顯的肝功能損傷；在常見(jiàn)肝功能檢測(cè)指標(biāo)中，AST為肝臟合成凝血因子指標(biāo)，ALT為肝細(xì)胞損傷指標(biāo)，兩者對(duì)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的治療效果評(píng)估有重要價(jià)值[13]。肝臟為機(jī)體合成蛋白質(zhì)重要器官，肝硬化患者肝功能受到損傷，其蛋白合成不足，易導(dǎo)致血漿蛋白下降，患者免疫力下降。治療后研究組ALT及AST水平低于對(duì)照組，提示內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合西藥治療可保護(hù)患者肝功能，提高機(jī)體免疫力，有助于病情更快恢復(fù)。治療后研究組血管內(nèi)皮指標(biāo)內(nèi)皮素-1水平高于對(duì)照組，一氧化氮低于對(duì)照組，說(shuō)明內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合西藥能有效減少肝硬化患者內(nèi)管內(nèi)皮損傷，對(duì)改善其功能具有促進(jìn)作用[14-15]。

綜上所述，內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合西藥可有效降低肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者復(fù)發(fā)及再出血率，改善其肝功能并降低對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，值得推薦使用。