丁 利 馬曉秀

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 (寧夏 銀川 750004)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(kosteoarthritis of the knee，KOA)是目前臨床中一種比較常見(jiàn)的退行性骨關(guān)節(jié)病，主要是以關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性退行改變，并伴有軟骨下骨質(zhì)增生為主要病理特征，引起患者疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)功能障礙，是中老年人生活質(zhì)量下降的主要原因之一[1]。近年來(lái)，隨著老齡化社會(huì)來(lái)臨，KOA的發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì)，發(fā)病率高達(dá)約18%，且女性KOA高于男性[2]。火針是中醫(yī)傳統(tǒng)療法中常被用來(lái)治療痹癥的方法，具有祛寒除濕、消瘀散結(jié)、清熱解毒、溫通經(jīng)絡(luò)等功效，在消除關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的同時(shí)，能很好的改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，具有較好的臨床療效[3]。本研究通過(guò)觀察火針治療KOA患者前后WOMAC評(píng)分及血清中白介素-1(interleukin-1，IL-1)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)表達(dá)水平的變化，明確火針的臨床療效及火針治療KOA的機(jī)理。

1 資料與方法

1.1一般資料 本課題的120例KOA患者均來(lái)自寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)骨傷科門(mén)診及住院部病人。按照隨機(jī)對(duì)照原則，過(guò)程中采用隨機(jī)數(shù)字表法，將KOA患者分為火針組60例、雙氯芬酸鈉組60例。兩組性別、年齡、病程及病情比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(見(jiàn)表1)

表1 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較(n=60)

表1 各組一般情況比較

1.2相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)指定的《骨關(guān)節(jié)病診治指南》[4]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)；③晨僵≤3 min；④中老年患者(≥40歲)；⑤關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)·mL-1；⑥X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；符合①⑥條或①②③④條或①②③⑤條，可診斷KOA。中醫(yī)診斷參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中骨痹的診斷依據(jù)及癥候分類。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①自愿加入本課題，并知情同意；②符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③臨床癥狀符合KOA臨床分期Ⅰ期的患者；④年齡范圍在50～75歲；⑤納入前有長(zhǎng)期服用干擾本課題的藥物，但目前已停藥1周的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不愿意加入本研究及簽署《知情同意書(shū)》的患者；②合并有心、腦血管、肝、腎等嚴(yán)重疾病及精神病患者；③影像學(xué)X線片顯示關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重變窄，呈骨性強(qiáng)直并活動(dòng)功能差的患者；④膝關(guān)節(jié)急性損傷或合并痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；⑤其他并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者，如牛皮癬、骨結(jié)核、骨腫瘤等；⑥在治療前7天已經(jīng)服用干擾本課題研究的藥物，但未停藥；⑦妊娠或哺乳期婦女。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差的受試者；②療程未結(jié)束，自動(dòng)退出；③治療過(guò)程中服用了本課題禁止服用的藥物；④療程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、不良事件等，不宜繼續(xù)本課題研究。

1.3治療方法 火針組：選取患膝內(nèi)膝眼、外膝眼、陽(yáng)陵泉、鶴頂四穴，將毫針燒至發(fā)白，然后迅速點(diǎn)刺該四穴，點(diǎn)刺深度為1mm，每3天治療1次，共治療5次。

雙氯芬酸鈉組：囑患者口服雙氯芬酸鈉緩釋片(扶他林，北京諾華制藥公司，規(guī)格75mg，批號(hào) 04089)，每次口服量75mg，餐后服用，每天1次，2周為一個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1 參照WOMAC評(píng)分量 表對(duì)患者治療前后疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)困難度及WOMAC總分進(jìn)行比較，對(duì)比臨床療效。

1.4.2 血清IL-1、IL-6的測(cè)定 所有診斷明確的患者均在治療前、治療后空腹采取靜脈血4～5ml，低溫離心后將血清分裝于2個(gè)EP管中，置于-70℃的冰箱中低溫保存，用于IL-1、IL-6的測(cè)定。嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)中的實(shí)驗(yàn)步驟行IL-1、IL-6的測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較 患者疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)困難度及WOMAC總分分別與治療前比較均下降，火針下降最為顯著(P<0.01)，說(shuō)明火針及雙氯芬酸鈉治療KOA，均具有良好的臨床療效，能夠改善患者疼痛、僵硬及日常生活困難度。(見(jiàn)表2)

2.2各組治療前后IL-1、IL-6表達(dá)水平的變化 治療前，各組患者血清中IL-1、IL-6表達(dá)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組血清中IL-1、IL-6表達(dá)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中火針療效優(yōu)于雙氯芬酸鈉組(P<0.05)。

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎屬“痹癥”范疇，它從該病的認(rèn)識(shí)、研究及防治都從祛濕寒、補(bǔ)肝腎入手?；疳樄欧Q其為焠刺、燔針、燒針等，是將針體燒紅后，迅速刺入人體某特定穴位或部位，從而治療疾病的一種針刺方法[6]。其《黃帝內(nèi)經(jīng)》一文中提到火針療法的適應(yīng)癥有四種，即痹證、寒證、經(jīng)筋證、骨病，火針主要用于痹癥，尤以寒痹療效更佳。《靈樞·官針》：“九曰焠刺，焠刺者刺燔針則取痹也”，即將針體燒紅，迅入速出的針刺方法，以治療痹癥?！额惤?jīng)》張介賓注：“謂燒針而刺也即后世火針之屬?！倍嘤糜谥委燂L(fēng)寒痹癥[7]?；疳樉哂袦赝ń?jīng)絡(luò)，祛風(fēng)除濕，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，消腫止痛的作用，本研究選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者，采用火針療法治療后，評(píng)價(jià)其臨床療效。

表3 各組治療前后患者血清中IL-1、IL-6水平變化(n=60)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA的發(fā)生、發(fā)展主要軟骨基質(zhì)的降解與破壞相關(guān)[8]。研究表明，炎癥因子IL-1、IL-6等的異常增高可以引起軟骨基質(zhì)的破壞[9-10]，并抑制軟骨細(xì)胞的合成和修復(fù)。IL-1是介導(dǎo)軟骨細(xì)胞破壞最主要的細(xì)胞因子，一方面通過(guò)激活基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)的表達(dá)，促進(jìn)軟骨基質(zhì)的降解，一方面促進(jìn)軟骨膠原的增生，加重KOA的發(fā)生發(fā)展，IL-1β是平衡關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)合成與降解的關(guān)鍵因素[11-13]。IL-6具有類IL-1的作用，主要由可以加速軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的降級(jí)及破壞，可以刺激軟骨細(xì)胞的遷移、凋亡以及蛋白多糖的合成，并且與關(guān)節(jié)周?chē)木植垦装Y嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14-15]。同時(shí)IL-1也可以進(jìn)一步引起IL-6的表達(dá)增加，可以刺激軟骨細(xì)胞的凋亡。以上都說(shuō)明了IL-1、IL-6在KOA的發(fā)展過(guò)程中起到了最主要的作用，所以通過(guò)檢測(cè)患者血清中IL-1、IL-6表達(dá)水平的變化，從側(cè)面證實(shí)了火針治療KOA的臨床療效以及其治療機(jī)理。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)治療前后患者血清中IL-1、IL-6表達(dá)變化，發(fā)現(xiàn)火針組血清中IL-1、IL-6的表達(dá)相比雙氯芬酸鈉組降低明顯，說(shuō)明火針治療KOA與IL-1、IL-6的表達(dá)相關(guān)，另一方面也說(shuō)明其療效優(yōu)于雙氯芬酸鈉，從客觀角度證明了其臨床療效的顯著性。通過(guò)對(duì)比治療前后患者WOMAC評(píng)分發(fā)現(xiàn)，火針療法能很好的改善KOA患者膝關(guān)節(jié)的功能及臨床表現(xiàn)，又有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)：①火針通過(guò)傳遞溫?zé)岽碳?，?jù)“氣得熱而散，血得熱而行”，對(duì)膝關(guān)節(jié)局部起到了疏經(jīng)通絡(luò)，行氣活血的作用；②促進(jìn)膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，解除局部肌肉痙攣，使氣血通常而疼痛止，功能得以恢復(fù)；③火針療法具有對(duì)腧穴刺激時(shí)間長(zhǎng)，刺激量大，能持久產(chǎn)生治療作用，避免口服西藥所帶來(lái)的副作用[16]?；疳槻僮鲿r(shí)應(yīng)注意動(dòng)作必須敏捷、準(zhǔn)確，注意力需要高度集中，避開(kāi)血管、肌腱，以防損傷，在針刺后若局部出現(xiàn)紅暈或紅腫未能完全消失，并出現(xiàn)輕微發(fā)癢，注意不能搔抓，避免局部接觸水，以防感染。

綜上所述，火針療法治療KOA臨床療效顯著，并能降低患者血清中IL-1、IL-6的表達(dá)水平，可在臨床上廣泛使用，但其具體機(jī)理尚不能完全闡明，需進(jìn)一步行動(dòng)物試驗(yàn)明確其治療機(jī)理。