石青 劉惠軍

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，長(zhǎng)沙 410208；2.常德市第一中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷二科，常德 415000）

下肢骨折患者接受手術(shù)治療后，因需長(zhǎng)時(shí)間保持臥床休息，加之術(shù)后感染可能導(dǎo)致靜脈壁受到損傷，血液處于高凝狀態(tài)等，均可能增加術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。且術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生后若未能得到及時(shí)有效治療，則在血栓脫落后可能隨血液進(jìn)入到機(jī)體肺部，引發(fā)肺栓塞，甚至可能對(duì)患者的生命產(chǎn)生威脅［2］。下肢深靜脈血栓為下肢創(chuàng)傷骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，會(huì)延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間，同時(shí)可能誘發(fā)心肺栓塞，尤其是老年患者更易發(fā)生術(shù)后下肢深靜脈血栓。靜脈血栓栓塞癥主要發(fā)生在下肢，特別是左下肢腓腸肌靜脈叢，并且可向近心端發(fā)展，當(dāng)血栓脫落，則危害較為嚴(yán)重［3］。有資料報(bào)道稱(chēng)，通過(guò)實(shí)施有效的抗凝治療，是對(duì)下肢深靜脈血栓進(jìn)行預(yù)防的主要方式，且可取得較好效果［4］。血液循環(huán)泵屬于臨床預(yù)防下肢深靜脈血栓的物理性壓迫方法。利伐沙班是一種常用的抗凝藥物，對(duì)改善機(jī)體凝血功能有較好效果［5］。有研究發(fā)現(xiàn)，將藥物抗凝與物理壓迫聯(lián)合應(yīng)用，可取得更好的下肢深靜脈血栓預(yù)防效果［6］。該研究選取下肢創(chuàng)傷骨折手術(shù)患者80例，探討下肢創(chuàng)傷骨折患者合用血液循環(huán)泵與利伐沙班對(duì)術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2021年1月醫(yī)院收治的下肢創(chuàng)傷骨折手術(shù)患者80例，以隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組與觀察組，各40例。對(duì)照組男23例、女17例，年齡15～58歲，平均（40.23±4.21）歲，包括股骨干骨折患者18例、脛腓骨骨折患者16例、股骨頸骨折患者6例，合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例、糖尿病5例；觀察組男25例、女15例，年齡14～60歲，平均（40.10±4.17）歲，包括股骨干骨折患者17例、脛腓骨骨折患者15例、股骨頸骨折患者8例，合并基礎(chǔ)疾病：高血壓10例、糖尿病5例。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不超過(guò)60歲；單側(cè)下肢長(zhǎng)管狀骨創(chuàng)傷性骨折；受傷至入院時(shí)間短于2h；具備手術(shù)治療適應(yīng)證；患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折；術(shù)前發(fā)生深靜脈血栓；凝血功能異常；惡性腫瘤；下肢靜脈曲張。

1.2 研究方法

在開(kāi)展手術(shù)治療前，為合并糖尿病的患者開(kāi)展積極血糖控制治療，使患者的空腹血糖水平維持在4～6mmol／L，為患者實(shí)施硬膜外麻醉后，由同一組醫(yī)師為其開(kāi)展手術(shù)治療，其中35例股骨干骨折患者中28例接受股骨近端髓內(nèi)釘固定治療，7例接受鋼板固定治療；31例脛腓骨骨折患者中23例患者接受髓內(nèi)釘骨折治療，8例患者接受鋼板固定治療；14例股骨頸骨折患者中10例接受人工股骨頭置換治療，4例接受空心釘治療。手術(shù)治療后對(duì)下肢深靜脈血栓進(jìn)行預(yù)防的主要措施為：將患者的下肢抬高15～20cm，并穿逐級(jí)加壓彈力襪，由護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，開(kāi)展足部屈伸鍛煉和雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。手術(shù)治療后當(dāng)日為患者采用利伐沙班（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213305）進(jìn)行治療，每次10mg，每日1次，早晨口服1片，連續(xù)應(yīng)用21d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于手術(shù)治療后2h開(kāi)始為患者加用血液循環(huán)泵（北京市奧尼斯特機(jī)電新技術(shù)公司，型號(hào)：HT－3C），具體治療方法為：脫下患者的彈力襪，將雙下肢分別置于壓力腿套內(nèi)，拉鏈固定后，采用3根充氣管對(duì)應(yīng)顏色安裝在腿套進(jìn)氣口與循環(huán)泵出氣口，接通電源，對(duì)壓力泵參數(shù)以及時(shí)間等進(jìn)行設(shè)置，下肢壓力控制為80～100mmHg，1組循環(huán)為1次加壓周期（18s）和2次減壓時(shí)間（9s），在加壓時(shí)將壓力逐漸增加，每次治療時(shí)間為20min，每天開(kāi)展2次治療，連續(xù)治療14d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組手術(shù)治療前與術(shù)后7d的纖維蛋白原、D－二聚體與血小板計(jì)數(shù)水平，采集靜脈血進(jìn)行檢測(cè)；（2）兩組術(shù)后1d、術(shù)后3d與術(shù)后7d的大腿與小腿周徑，大腿周徑測(cè)量髕上20cm的位置，小腿周徑測(cè)量最粗端周徑，若患者接受雙側(cè)關(guān)節(jié)置換，則采用雙下肢的平均值作為患肢周徑；（3）兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率，術(shù)后14d為患者開(kāi)展彩色多普勒超聲檢查，若下肢靜脈管腔無(wú)法壓閉，血管腔內(nèi)不存在回聲或存在低回聲，血栓段靜脈內(nèi)僅探及少量血流信號(hào)或無(wú)任何血流信號(hào)，頻譜或血流未隨呼吸變化，則可判定為發(fā)生下肢深靜脈血栓［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS23.0。表示計(jì)量數(shù)據(jù)，行t檢驗(yàn)；［n，（%）］表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療前后凝血功能比較

兩組術(shù)前纖維蛋白原、D－二聚體與血小板計(jì)數(shù)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后7d的纖維蛋白原、D－二聚體與血小板計(jì)數(shù)水平低于對(duì)照組（P＜0.05），如表1。

表1 兩組手術(shù)治療前后凝血功能比較（）

表1 兩組手術(shù)治療前后凝血功能比較（）

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)下肢周徑比較

觀察組術(shù)后3d與術(shù)后7d的大腿與小腿周徑均小于對(duì)照組（P＜0.05），如表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)下肢周徑比較（，cm）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)下肢周徑比較（，cm）

2.3 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

對(duì)照組術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓11例，下肢深靜脈血栓發(fā)生率為27.50%；觀察組術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓3例，下肢深靜脈血栓發(fā)生率為7.50%。觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2＝5.541，P＜0.05）。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，下肢深靜脈血栓具有較高發(fā)病率，骨折手術(shù)人群為下肢深靜脈血栓的高發(fā)群體，主要由于患者在接受手術(shù)治療后保持長(zhǎng)期臥床，使血液靜脈回流阻力加大，增加血液粘稠度，由此引發(fā)患者的機(jī)體凝血功能發(fā)生異常，容易出現(xiàn)深靜脈血栓［8］。在深靜脈血栓發(fā)生的早期階段，部分患者無(wú)明顯癥狀，隨著病情加重，可導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命［9］。

臨床上在對(duì)下肢深靜脈血栓進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)用的方法包括藥物治療和手術(shù)治療，常用藥物溶栓抗凝治療，在疾病發(fā)生的早期階段，當(dāng)患者未發(fā)生低血壓、休克等癥狀，且機(jī)體肺動(dòng)脈內(nèi)未出現(xiàn)大面積栓塞時(shí)，可為患者實(shí)施抗凝治療。利伐沙班可高效利用機(jī)體內(nèi)源性與外源性凝血途徑，同時(shí)具備較高的機(jī)體代謝率，長(zhǎng)期用藥不會(huì)導(dǎo)致藥物大量蓄積，因此不會(huì)明顯影響患者的機(jī)體肝腎功能。相較于華法林、利伐沙班的抗凝效果不易受飲食與其他藥物的影響，且具備更寬的有效劑量與安全劑量，在用藥過(guò)程中具備更高的用藥安全性［10］。有學(xué)者通過(guò)比較利伐沙班與低分子肝素在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于低分子肝素組，利伐沙班組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率更低，且住院時(shí)間更短［11］。該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7d的纖維蛋白原、D－二聚體與血小板計(jì)數(shù)水平低于對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后3d與術(shù)后7d的大腿與小腿周徑均小于對(duì)照組，下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，提示血液循環(huán)泵與利伐沙班聯(lián)合應(yīng)用可減少下肢創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，改善患者機(jī)體凝血功能。分析原因，物理性壓迫屬于下肢骨折手術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的主要方法之一，血液循環(huán)泵屬于常用的物理性壓迫方法，可對(duì)人體足底負(fù)重機(jī)制進(jìn)行模擬，使用專(zhuān)用的三氣室氣袋，通過(guò)下肢末端開(kāi)始向近心端對(duì)肌肉組織進(jìn)行逐步壓迫按摩，促使下肢靜脈回流［12］。血液循環(huán)泵可通過(guò)使血流動(dòng)力學(xué)以及凝血機(jī)制得以改善，由此預(yù)防下肢深靜脈血栓。血液循環(huán)泵在工作時(shí)可對(duì)下肢肌肉進(jìn)行周期性擠壓，從而產(chǎn)生梯度壓力，加快下肢靜脈血以及淋巴液由遠(yuǎn)心端向近心端回流，使靜脈血液的瘀滯狀態(tài)改善；在排氣的過(guò)程中，患肢的動(dòng)脈供血能夠在短時(shí)間內(nèi)增加，靜脈再次充盈，促使肢體的缺血與缺氧狀態(tài)改善，達(dá)到“下肢靜脈泵”的功能。同時(shí)血液循環(huán)泵能夠使纖溶系統(tǒng)的活性得以間接增加，一方面周期性加壓以及減壓，可使下肢血液循環(huán)改善，可對(duì)凝血因子聚集予以預(yù)防，另一方面可將組織型纖維蛋白溶媒原活化素的活性提高，將內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性增強(qiáng)，避免出現(xiàn)血栓。下肢創(chuàng)傷骨折患者合用血液循環(huán)泵與利伐沙班可有效改善患者機(jī)體凝血功能，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生。