程銘，劉紅，許穎茗，張嬋，蔡張賢，管文琦

（上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院/同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院眼科，上海 200090）

視網(wǎng)膜病變作為臨床上常見的糖尿病微血管并發(fā)癥，是糖尿病患者致盲的主要因素，患者表現(xiàn)為不同程度眼底出血、水腫、滲出等，一方面影響患者視力，另一方面降低了患者的生活質(zhì)量。糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制及病因機(jī)制尚未明確，考慮與血管生成因子及抑制因子相互作用引起的新生血管過度增殖有關(guān)[1]。作為促血管生長因子的常見類型，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）在血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖及遷移中具有重要的參與作用，有利于維持血管通透性與完整性[2]。細(xì)胞間粘附分子-（ICAM-1）則通過炎癥反應(yīng)參與促使細(xì)胞活化、浸潤，最終誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。有研究發(fā)現(xiàn)，VEGF、ICAM-1與糖尿病視網(wǎng)膜病變微血管損傷具有一定的相關(guān)性[3]?；诖?，本研究選取2020年1—12月本院收治的2型糖尿病患者96 例作為研究對象，旨在探究糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血清VEGF 和ICAM-1 水平變化及與微血管損傷的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1—12月本院收治的2型糖尿病患者96 例作為研究對象，根據(jù)美國眼科協(xié)會(huì)制定的DR 分期標(biāo)準(zhǔn)分為 NDR 組（n=32）、NPDR（n=31）組及 PDR 組（n=33）。NDR 組男 17 例 ，女 15 例 ；年齡 42～78 歲 ，平均（62.63±4.72）歲；病程 3～12 年，平均（6.28±1.24）年。NPDR 組男16例，女15例；年齡41～77歲，平均（62.53±4.59）歲；病程4～12 年，平均（6.31±1.25）年。PDR 組男 17 例，女 16 例；年齡43～76 歲，平均（62.57±4.57）歲；病程3～11 年，平均（6.29±1.32）年。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)血糖監(jiān)測及胰島β 細(xì)胞功能檢查均確診為2 型糖尿病，符合《中國2 型糖尿病防治指南（2013 版）》，合并視網(wǎng)膜病變[4]；②本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①存在心、肝、腎功能障礙患者；②合并精神異常、心理障礙或意識(shí)喪失患者；③存在惡性腫瘤疾病患者；④聽力喪失、無法正常語言溝通或難以配合患者；⑤存在凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病患者；⑥合并其他類型糖尿病并發(fā)癥患者；⑦近期接受過抗凝、調(diào)脂及抗感染藥物治療患者；⑧合并青光眼、眼外傷等疾病患者。

1.3 方法 患者入院后，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘部靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心12 min，離心半徑設(shè)置為13 cm，提取上清液，保存于-80 ℃冰箱待測。采用邁瑞B(yǎng)S-280全自動(dòng)生化分析儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司）檢測患者血清VEGF 及ICAM-1 水平。采用Gallios 流式細(xì)胞儀[貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司]檢測外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPC）、內(nèi)皮細(xì)胞（CEC）及循環(huán)祖細(xì)胞（CPC）指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3 組血清VEGF、ICAM-1 水平，分析DR患者VEGF及ICAM-1水平與微血管損傷的相關(guān)性[6-8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，多組間比較用F檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組血清 VEGF、ICAM-1 水平比較 PDR 組 VEGF、ICAM-1水平均顯著高于 NDR 組、NPDR 組（P＜0.05）；NDR 組 VEGF 及ICAM-1水平低于NPDR組（P＜0.05），見表1。

表1 3組血清VEGF、ICAM-1水平比較（，pg/mL）Table 1 Comparison of serum VEGF and ICAM-1 levels among three groups(,pg/mL)

表1 3組血清VEGF、ICAM-1水平比較（，pg/mL）Table 1 Comparison of serum VEGF and ICAM-1 levels among three groups(,pg/mL)

注：VEGF，血管內(nèi)皮生長因子；ICAM-1，細(xì)胞間粘附分子-1

組別NDR組NPDR組PDR組F值P值ICAM-1（pg/mL）524.29±32.45 593.34±40.29 673.31±34.70 13.450＜0.05例數(shù)32 31 33 VEGF（pg/mL）223.93±25.60 287.38±23.56 345.29±32.48 10.284＜0.05

2.2 3 組外周血 EPC、CPC 及 CEC 指標(biāo)比較 PDR 組 EPC、CPC明顯低于 NDR 組、NPDR 組，CEC 明顯高于 NDR 組、NPDR 組（P＜0.05），見表2。

表2 3組外周血EPC、CPC及CEC指標(biāo)比較（x±s，%）Table 2 Comparison of peripheral blood EPC,CPC and CEC indexes among three groups(，%)

表2 3組外周血EPC、CPC及CEC指標(biāo)比較（x±s，%）Table 2 Comparison of peripheral blood EPC,CPC and CEC indexes among three groups(，%)

注：EPC，外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞；CPC，循環(huán)祖細(xì)胞；CEC，內(nèi)皮細(xì)胞

CEC 0.068±0.008 0.093±0.013 0.137±0.025 4.395＜0.05組別NDR組NPDR組PDR組F值P值例數(shù)32 31 33 EPC 0.068±0.013 0.052±0.008 0.038±0.007 8.679＜0.05 CPC 0.185±0.027 0.142±0.012 0.094±0.012 9.987＜0.05

2.3 3 組血清 VEGF 與 ICAM-1 水平與外周血 EPC、CPC 及 CEC指標(biāo)相關(guān)性分析 NDR組、NPDR組血清VEGF及ICAM-1水平與外周血 EPC、CPC 及 CEC 指標(biāo)均無相關(guān)性；PDR 組血清 VEGF 及ICAM-1 水平與 EPC、CPC 呈負(fù)相關(guān)，與 CEC 呈正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 3組血清VEGF與ICAM-1水平與外周血EPC、CPC及CEC指標(biāo)相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis of serum VEGF and ICAM-1 levels and peripheral blood EPC,CPC and CEC indicators among three groups

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥。有研究[9]顯示，20%～40%的2 型糖尿病患者伴視網(wǎng)膜病變，其中8%～10%伴嚴(yán)重視力喪失，是糖尿病患者致盲的主要因素。目前，糖尿病視網(wǎng)膜發(fā)病機(jī)制尚未明確，既往研究發(fā)現(xiàn)，其與高血糖、血流動(dòng)力學(xué)障礙密切相關(guān)[10]。有研究顯示，微血管損傷可能與血清CEGF 以及ICAM-1 有關(guān)，因此，臨床將ICAM-1作為血管功能障礙的重要標(biāo)志物[11]。

糖尿病視網(wǎng)膜病變主要表現(xiàn)為微血管瘤形成、基底膜增厚及新生血管的生成等。通常新生血管的形成及出現(xiàn)通常代表已進(jìn)入PDR期，視網(wǎng)膜缺血及缺氧癥狀不可逆[12]。VEGF對新生血管形成具有調(diào)節(jié)作用，其作為血管通透劑、內(nèi)皮細(xì)胞特異性絲裂原，能提升血管通透性，在血管內(nèi)細(xì)胞增殖及遷移中發(fā)揮重要作用。有研究[13]顯示，正常狀態(tài)下機(jī)體眼部組織VEGF 呈低表達(dá)，當(dāng)出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變后呈升高趨勢?？紤]VEGF 通過促進(jìn)新生血管形成，參與糖尿病視網(wǎng)膜疾病進(jìn)展。最新研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變內(nèi)皮損傷與炎癥反應(yīng)具有一定相關(guān)性[14]，其中白細(xì)胞是重要炎癥反應(yīng)參與者，在血管內(nèi)皮上粘附。當(dāng)白細(xì)胞在視網(wǎng)膜上大量聚集后會(huì)對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致組織水腫、滲漏，進(jìn)而形成無灌注區(qū)。細(xì)胞識(shí)別、粘附作用主要利用糖蛋白調(diào)控作用實(shí)現(xiàn)，即ICAM。作為ICAM家族重要成員，ICAM-1能對炎癥因子分泌產(chǎn)生介導(dǎo)作用，將白細(xì)胞依附于毛細(xì)血管內(nèi)皮，通過信號(hào)傳遞誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷，考慮糖尿病視網(wǎng)膜病變與VEGF以及ICAM-1相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，PDR組VEGF及ICAM-1水平均顯著高于NDR組、NPDR組（P＜0.05）。提示隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變病情的加重，患者VEGF、ICAM-1水平呈升高趨勢。長時(shí)間高糖狀態(tài)下，患者微血管功能受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血、缺氧，引起VEGF、ICAM-1大量釋放，加重視網(wǎng)膜組織缺血及內(nèi)皮功能破壞。而ICAM-1指標(biāo)則能通過對血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附的影響激活粒細(xì)胞遷移，刺激細(xì)胞毒性物質(zhì)、細(xì)胞因子的釋放[15]。因此，降低血清VEGF、ICAM-1水平可能是糖尿病視網(wǎng)膜病變的保護(hù)機(jī)制。本研究結(jié)果顯示，PDR組EPC、CPC明顯低于NDR組、NPDR組，CEC明顯高于NDR組、NPDR組（P＜0.05）。表明糖尿病微血管損傷不僅與糖尿病有關(guān)，且與患者視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度相關(guān)。Pearson分析顯示，患者血清VEGF及ICAM-1水平與EPC、CPC呈負(fù)相關(guān)，與CEC呈正相關(guān)（P＜0.05）。提示患者血清VEGF、ICAM-1水平由NPDR向PDR過渡時(shí)會(huì)呈現(xiàn)升高趨勢，刺激白細(xì)胞釋放活性物質(zhì)，加劇血管內(nèi)皮損傷，抑制內(nèi)皮修復(fù)功能。

綜上所述，血清VEGF 及ICAM-1 水平在糖尿病視網(wǎng)膜病患者中呈高表達(dá)，在微血管損傷中具有重要的參與作用，能為糖尿病視網(wǎng)膜病變微血管損傷評估提供可靠依據(jù)。