王利芬

云南省曲靖市羅平縣人民醫(yī)院,云南 曲靖 655800

膽囊結(jié)石是臨床常見疾病，有大部分患者在病發(fā)膽囊結(jié)石的同時，合并膽總管結(jié)石疾病，主要因膽囊結(jié)石患者經(jīng)誤治或失治而導(dǎo)致，而膽總管結(jié)石具有較高的發(fā)病率，且發(fā)病急、有明顯疼痛、易復(fù)發(fā)的特點，臨床通過切開取石治療，可有效解除患者梗阻，但其創(chuàng)傷較大，臨床治療效果不佳。近年來微創(chuàng)技術(shù)逐漸成為臨床患者治療的首選措施。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影聯(lián)合十二指腸鏡乳頭切開取石術(shù)、擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是目前臨床主要的微創(chuàng)治療術(shù)式，可有效清除患者體內(nèi)結(jié)石，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但患者術(shù)后易并發(fā)胰腺炎、乳頭括約肌功能失調(diào)、電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥[1]。為減少患者手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后并發(fā)癥，本文以64例患者為觀察對象，分析采用包含腹腔鏡下輸尿管導(dǎo)管順行引導(dǎo)乳頭切開、鼻膽管引流和一期縫合膽總管的同期三鏡治療，取得了較好的臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2019年4月-2020年3月收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者64例，依據(jù)雙盲法隨機分為兩組，各32例。對照組男18例，女14例；年齡36-78(49.65±3.26)歲。觀察組男17例，女15例；年齡34-77(50.64±3.46)歲。兩組一般資料比較P>0.05，無差異意義。

1.2方法 對照組為分期兩鏡手術(shù)治療，將十二指腸鏡由喉部順入食管再到胃，直至十二指腸，于十二腸乳頭處插入三腔造影管，以碘海醇造影，了解患者膽總管結(jié)石的大小、位置與性狀等信息。然后引入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲以三腔切開到做乳頭切開，以取石網(wǎng)籃取結(jié)石，完成后檢查是否殘余結(jié)石，若無經(jīng)十二指腸鏡安放鼻膽管至膽總管內(nèi)，成功后退出十二指腸鏡，固定鼻管，于二期行膽囊切除術(shù)。

觀察組為同期三鏡聯(lián)合治療，解剖患者膽囊三角，將膽囊管游離，于膽囊膽總管匯合處，經(jīng)膽囊管匯合部切開(1.0 cm左右)，在腹腔鏡下以膽道鏡觀察患者結(jié)石的位置、大小、性質(zhì)等情況，取石網(wǎng)經(jīng)膽道鏡放置于結(jié)石下方，將結(jié)石取出，若結(jié)石較大，可行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下沖擊波碎石術(shù)后再取出。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者乳頭部狹窄(或梗阻)，需行十二指腸乳頭部切開，經(jīng)膽道鏡放置斑馬導(dǎo)絲至腸腔，以4F輸尿管沿斑馬導(dǎo)絲置人腸腔，4-0縫線將鼻膽管固定在4F輸尿管的腹腔端，隨后術(shù)者下臺，以十二指腸鏡經(jīng)口腔插入胃再至十二指腸乳頭，可見紅白相間條紋的輸尿管導(dǎo)管，調(diào)節(jié)位置，直至乳頭成直線位，此時聯(lián)合腹腔鏡在腹腔緩慢拔出輸尿管導(dǎo)管，直至突出乳頭2.0cm處。針式刀沿輸尿管導(dǎo)管的正前方切開十二指腸乳頭。隨后調(diào)整固定輸尿管導(dǎo)管腸腔于十二指腸取石網(wǎng)上，退出十二指腸鏡，順行將鼻膽管從腹腔-膽總管拖入腸道，留置鼻膽管尾端在膽總管內(nèi)，4-0吸收線行膽總管一期縫合。最后切除膽囊。

1.3觀察指標(biāo) 記錄臨床相關(guān)指標(biāo)，包含手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第3d膽汁引流量、住院時間、并發(fā)癥等情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS20.1分析組間數(shù)據(jù)，計量資料以t檢驗，計數(shù)資料以X2檢驗，P<0.05有差異意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床各項相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組住院時間均短于對照組，手術(shù)時間長于對照組，且觀察組術(shù)中出血量與術(shù)后3d膽汁引流量高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 臨床各項相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后有1例患者并發(fā)急性胰腺炎，1例并發(fā)梗阻性黃疸，且轉(zhuǎn)氨酶升高，總發(fā)生率為6.25%(2/32)，給予對癥處理好轉(zhuǎn)出院，均為術(shù)后膽汁漏、腸穿孔、膽管穿孔、大出血與重癥胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。對照組術(shù)后有1例患者并發(fā)十二指腸鏡取石失敗，3例患者并分輕癥急性胰腺炎，1例患者并發(fā)電解質(zhì)紊亂，1例患者發(fā)熱，1例患者黃疸，總發(fā)生率為21.88%(7/32)經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)出院?；颊呓Y(jié)石清除徹底，無中轉(zhuǎn)開腹、腸穿孔、膽管穿孔、大出血與重癥胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。組間數(shù)據(jù)比較無差異意義(X2=2.068，P=0.150>0.05)。

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見病癥，亦是肝膽外科十分常見的急腹癥。臨床主要以手術(shù)取石治療為主，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，分期兩鏡手術(shù)治療逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，已優(yōu)先取出膽總管結(jié)石，則日行膽囊切除手術(shù)，但二次手術(shù)增加了患者的住院時間，且促使患者醫(yī)院感染率增加，臨床亦有相關(guān)數(shù)據(jù)表明，患者經(jīng)分期兩鏡手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥較多[2]。而相較于分期兩鏡手術(shù)治療，同期三鏡手術(shù)治療可一次性解決膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石，并于術(shù)中安防鼻膽管引流，有效避免長期攜帶傳統(tǒng)T管來引流膽汁，顯著改善患者生活質(zhì)量；同時鼻膽管可有效起到支撐膽總管的作用，更充分的引流膽汁，減輕膽管壓力，避免術(shù)后膽管壁水腫，造成梗阻性黃疸發(fā)生。

本文實驗結(jié)果中，相交于對照組而言，觀察組手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較多，住院時間較少，術(shù)后第3d膽汁引流量較多(P<0.05)，可見同期三鏡手術(shù)治療雖手術(shù)時間較長、術(shù)中出血量較多，但可有效縮短患者住院時間，促使患者及早康復(fù)，還可有效避免患者因膽汁引流不足，而引發(fā)術(shù)后膽管壁水腫，造成梗阻性黃疸，具有較高的安全性。

綜上所述，同期三鏡手術(shù)治療，對患者病情改善有顯著作用，但仍需綜合考慮患者病情、體格檢查結(jié)果，進(jìn)行合理選擇，從而最大化的改善患者就醫(yī)感受，促進(jìn)醫(yī)院長久發(fā)展。