王 瑩 馬麗霜 張艷霞 馮翠竹 劉 超 魏延棟 李景娜

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普通新生兒外科，北京 100020)

隨著小兒腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展、普及，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于新生兒，包括早產(chǎn)兒、低體重兒。先天性十二指腸梗阻是常見(jiàn)的新生兒消化道畸形，表現(xiàn)為高位腸梗阻，病因多樣，常見(jiàn)病因包括腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺、十二指腸膜式閉鎖等，并可能多病因、多發(fā)梗阻[1]，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)亦需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行術(shù)中判斷，避免漏診。因此，先天性十二指腸梗阻的微創(chuàng)治療對(duì)病因判斷、手術(shù)技巧提出了更高的要求。2015年10月～2019年5月，我院采用腹腔鏡手術(shù)診治新生兒先天性十二指腸梗阻54例，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組54例，男24例，女30例。年齡1～26 d，中位數(shù)1 d。出生體重1155～4400 g，平均2771.9 g，包括低出生體重兒(<2500 g)9例，極低出生體重兒(<1500 g)4例。足月兒41例，早產(chǎn)兒13例(孕周31～36周，平均34.3周)。27例產(chǎn)前超聲提示異常，羊水過(guò)多合并十二指腸擴(kuò)張，生后轉(zhuǎn)入我科；其余27例產(chǎn)前檢查未提示明顯異常，生后出現(xiàn)不同程度嘔吐(非膽汁性嘔吐5例)，腹立位片提示十二指腸梗阻住院。腹立位片提示不全梗阻14例，完全梗阻40例。54例均行胃腸超聲檢查(圖1)，42例行消化道造影檢查，術(shù)前診斷腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)12例，環(huán)狀胰腺28例，十二指腸膜式閉鎖14例。12例超聲提示腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)超急診手術(shù)(入院半小時(shí)內(nèi)手術(shù))，術(shù)前未行造影檢查。

圖1 術(shù)前超聲：A.腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)；B.十二指腸膜式閉鎖；C.環(huán)狀胰腺 圖2 1例環(huán)狀胰腺同時(shí)合并腸旋轉(zhuǎn)不良、空腸閉鎖及異位胰腺多發(fā)畸形：A.Ladd索帶；B.環(huán)狀胰腺；C.空腸閉鎖合并異位胰腺 圖3 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查上消化道造影，提示造影劑十二指腸通過(guò)順利，無(wú)梗阻：A.環(huán)狀胰腺合并腸旋轉(zhuǎn)不良術(shù)后；B.十二指腸膜式閉鎖術(shù)后；C.腸旋轉(zhuǎn)不良術(shù)后

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：診斷先天性十二指腸梗阻，出生體重>1000 g，孕周>28周，術(shù)前評(píng)估呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、凝血功能無(wú)嚴(yán)重異常，且超聲評(píng)估腸管血運(yùn)情況良好，均首選腹腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用三孔法，于臍輪下方置入5 mm trocar和30°觀察鏡，右中腹、左上腹分別置入3 mm trocar為操作通道，氣腹壓力6 mm Hg。先行腹腔鏡探查，確認(rèn)梗阻原因，是否合并多發(fā)畸形，根據(jù)探查結(jié)果決定手術(shù)方式。

腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)行腹腔鏡Ladd術(shù)：2把抓鉗交替提起腸系膜，自左向右逆時(shí)針?lè)较驅(qū)⒛c管復(fù)位，直至腸系膜展平，無(wú)扭轉(zhuǎn)，結(jié)腸順暢展示在視野中，無(wú)受壓或暴露不全，說(shuō)明復(fù)位成功。自十二指腸降部松解Ladd索帶，使十二指腸降部至空腸起始部腸管無(wú)受壓，并置于脊柱右側(cè)。松解升結(jié)腸、回盲部、末段回腸，并盡最大可能將升結(jié)腸置于左側(cè)腹，拓寬腸系膜根部。充分拓展腸系膜，使之呈扇形展開(kāi)。

環(huán)狀胰腺行腹腔鏡十二指腸菱形吻合術(shù)：探及擴(kuò)張的十二指腸后，松解周?chē)罱M織，尋及環(huán)狀胰腺遠(yuǎn)端的細(xì)小的十二指腸，充分游離。分別懸吊十二指腸擴(kuò)張段及狹窄段，近端橫行切開(kāi)，遠(yuǎn)端縱行切開(kāi)，長(zhǎng)約1～1.5 cm，5-0 PDS線連續(xù)縫合前后壁。

十二指腸膜式閉鎖行腹腔鏡下隔膜切除、腸管縱切橫縫術(shù)：充分游離十二指腸梗阻的遠(yuǎn)近端，分別懸吊，縱向切開(kāi)腸壁，尋及隔膜并用電鉤切除，5-0 PDS線橫向連續(xù)縫合腸壁。

其他處理：①空腸閉鎖，經(jīng)臍部提出盲端，5-0 PDS線連續(xù)縫合行端端吻合術(shù)；②空腸異位胰腺，經(jīng)臍部提出，用外用電刀切除，5-0 PDS線行腸吻合術(shù)；③幽門(mén)部異位胰腺，腔鏡下用電鉤切除，5-0 PDS線連續(xù)縫合行幽門(mén)成形術(shù)；④腸扭轉(zhuǎn)局限腸壞死，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行腸切除吻合術(shù)。

術(shù)后處理：常規(guī)經(jīng)鼻胃腸減壓，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。待胃管引流量<15 ml/d，術(shù)后4～7天開(kāi)始進(jìn)食，緩慢加量。全天奶量達(dá)到150 ml/kg，無(wú)腹脹、嘔吐、腹瀉等癥狀，完全脫離腸外營(yíng)養(yǎng)，則可出院。出院后1個(gè)月復(fù)查腹部超聲，觀察十二指腸形態(tài)、功能，有無(wú)腸旋轉(zhuǎn)不良復(fù)發(fā)或吻合口不全梗阻。術(shù)后3～12個(gè)月復(fù)查上消化道造影，觀察十二指腸排空情況。

2 結(jié)果

54例手術(shù)結(jié)果見(jiàn)表1。腹腔鏡探查除確定術(shù)前超聲、消化道造影檢查診斷的病因外，腸旋轉(zhuǎn)不良12例中合并空腸閉鎖2例；環(huán)狀胰腺28例中合并腸旋轉(zhuǎn)不良2例，幽門(mén)異位胰腺1例，同時(shí)合并腸旋轉(zhuǎn)不良、空腸異位胰腺、空腸閉鎖1例(圖2)；十二指腸膜式閉鎖14例中合并腸旋轉(zhuǎn)不良3例。除2例腸扭轉(zhuǎn)局限腸壞死中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行腸切除吻合術(shù)外，其余52例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)中出血<5 ml。1例(體重2465 g)因重度缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血，1例(體重1775 g)因嚴(yán)重低血糖、肺出血、毛細(xì)血管滲漏綜合征，分別于術(shù)后第3、4天放棄治療出院。其余52例術(shù)后初次經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間4～7(5.3±1.2)d，完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間7～30(12.5±4.2)d，術(shù)后住院時(shí)間8～32(13.1±4.6)d。1例腸旋轉(zhuǎn)不良術(shù)后1個(gè)月腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)再次行腹腔鏡手術(shù)。余51例術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲，均無(wú)消化道梗阻；20例復(fù)查上消化道造影，造影劑十二指腸通過(guò)順利，無(wú)梗阻(圖3)。52例隨訪3～36個(gè)月，平均12.5月，均生長(zhǎng)發(fā)育良好，無(wú)吻合口漏、吻合口狹窄、粘連性腸梗阻、膽汁淤積、導(dǎo)管相關(guān)性感染。

表1 54例新生兒先天性十二指腸梗阻腹腔鏡診治結(jié)果

3 討論

新生兒先天性十二指腸梗阻是消化道畸形所致的高位腸梗阻。隨著產(chǎn)前診斷、外科技術(shù)和新生兒圍術(shù)期管理水平的提高，術(shù)后存活率明顯提高。但是部分患兒仍需二次手術(shù)，其中消化道多發(fā)畸形術(shù)中漏診是重要原因之一[2]。

3.1 新生兒十二指腸梗阻的診斷

3.1.1 產(chǎn)前診斷 十二指腸隔膜和環(huán)狀胰腺均發(fā)生于胚胎早期，胃及梗阻近端的十二指腸肥厚擴(kuò)張明顯，產(chǎn)前超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)典型“雙泡征”，雙泡間具有連續(xù)性，可合并羊水過(guò)多。產(chǎn)前診斷的十二指腸梗阻多為十二指腸隔膜和環(huán)狀胰腺。張悅等[3]報(bào)道36例手術(shù)證實(shí)的環(huán)狀胰腺，產(chǎn)前超聲顯示“雙泡征”及羊水過(guò)多的占比分別為83%(30/36)和67%(24/36)。本組27例獲得產(chǎn)前診斷，均為產(chǎn)前超聲提示“羊水過(guò)多合并十二指腸擴(kuò)張”。受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、儀器及檢查時(shí)機(jī)的影響，仍有部分環(huán)狀胰腺未獲得產(chǎn)前診斷。Savran等[4]認(rèn)為產(chǎn)前診斷影響十二指腸梗阻患兒的并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間。我們認(rèn)為，產(chǎn)前超聲畸形篩查的普及與技術(shù)水平提高，可以提高本病檢出率，有利于早期診斷、早期治療。腸旋轉(zhuǎn)不良造成腸梗阻的預(yù)后與是否發(fā)生扭轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)程度有關(guān)，胎兒期梗阻近端腸管肥厚擴(kuò)張不顯著，產(chǎn)前難以診斷。本組12例腸旋轉(zhuǎn)不良，均為急性嘔吐黃綠色物就醫(yī)，超聲提示腸扭轉(zhuǎn)急診手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前診斷 產(chǎn)前超聲為胎兒期十二指腸梗阻作出初步診斷，生后超聲檢查和消化道造影可以作出病因診斷。上消化道造影可以非常清晰地顯示第一梗阻點(diǎn)位置。典型的梗阻遠(yuǎn)端“螺旋征”提示腸扭轉(zhuǎn)。由于大部分十二指腸膜式閉鎖表現(xiàn)為不全梗阻，而環(huán)狀胰腺多表現(xiàn)為完全梗阻，可以獲得大致的病因診斷，然而并不精準(zhǔn)，且不能明確是否為唯一梗阻點(diǎn)。術(shù)前超聲檢查明確十二指腸梗阻的病因診斷，對(duì)手術(shù)有一定的指導(dǎo)作用。通過(guò)腸系膜動(dòng)靜脈位置關(guān)系判斷是否存在腸旋轉(zhuǎn)不良、腸扭轉(zhuǎn)；觀察胰腺與十二指腸形態(tài)、位置關(guān)系，診斷環(huán)狀胰腺；向梗阻近端注水，超聲觀察腸管粗細(xì)交界處是否有瓣膜開(kāi)放，診斷十二指腸隔膜。超聲對(duì)于十二指腸梗阻病因及位置的診斷有重要作用，但對(duì)多發(fā)梗阻尚存在局限性。

3.1.3 腹腔鏡診斷 超聲診斷受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、儀器精度的影響較大，對(duì)十二指腸梗阻可能存在的多發(fā)病因可能漏診，術(shù)中應(yīng)盡可能采取必要措施排除多部位多病因梗阻。對(duì)于與術(shù)前檢查不相符的病例應(yīng)尤為謹(jǐn)慎。本組2例腸扭轉(zhuǎn)術(shù)中探查到異常肥厚擴(kuò)張的空腸，診斷合并空腸閉鎖，行腸吻合；2例環(huán)狀胰腺、3例十二指腸膜式閉鎖術(shù)中探查到回盲部位置異常，Ladd索帶壓迫十二指腸降部，診斷腸旋轉(zhuǎn)不良，同時(shí)行Ladd術(shù)；1例環(huán)狀胰腺術(shù)中探查幽門(mén)部異位胰腺，行異位胰腺切除幽門(mén)成形術(shù)；1例環(huán)狀胰腺同時(shí)存在腸旋轉(zhuǎn)不良、空腸閉鎖、異位胰腺，腔鏡下同時(shí)完成十二指腸菱形吻合、Ladd術(shù)、異位胰腺切除及空腸吻合術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，除腔鏡探查細(xì)致，在完成腸吻合前，經(jīng)3 mm trocar置入6號(hào)尿管至第一梗阻點(diǎn)遠(yuǎn)端腸管，注入適量生理鹽水及空氣，觀察遠(yuǎn)端十二指腸、空腸是否有多發(fā)梗阻表現(xiàn)。本組通過(guò)以上措施診斷9例多發(fā)病因造成梗阻，一期手術(shù)完成，避免漏診和再次手術(shù)。

3.2 新生兒十二指腸梗阻的腹腔鏡手術(shù)技巧

新生兒先天性十二指腸梗阻的腹腔鏡治療已日益成熟。對(duì)比開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)不僅微創(chuàng)、美觀，而且術(shù)后恢復(fù)快，進(jìn)食早，住院時(shí)間短，應(yīng)用越來(lái)越多[5～7]。無(wú)論開(kāi)放手術(shù)還是腔鏡手術(shù)，十二指腸暴露的困難始終存在。腔鏡手術(shù)中懸吊線的使用很好地解決了這一問(wèn)題。對(duì)于肝臟較大的新生兒，可經(jīng)上腹壁懸吊肝圓韌帶提吊肝臟，暴露十二指腸降部。也可同時(shí)經(jīng)右上腹壁懸吊膽囊底，避免術(shù)中副損傷。對(duì)于需要行十二指腸吻合者，經(jīng)腹壁分別懸吊梗阻遠(yuǎn)近端腸管兩側(cè)，可使之有效暴露，并起到固定、牽引作用。由于梗阻遠(yuǎn)端腸管發(fā)育細(xì)小，腸壁菲薄，懸吊時(shí)更應(yīng)注意牽引線勿貫穿腸管全層，僅懸吊漿肌層。此外，穿透腹壁外線頭部分不宜通過(guò)蚊式鉗固定，避免重力作用損傷腸壁，懸吊力量依靠牽引線與腹壁間摩擦力即可，故而牽引線我們選擇5-0可吸收編織線。通過(guò)以上措施，手術(shù)視野變淺，利用腔鏡放大作用，電鉤操作更加精準(zhǔn)，可安全游離十二指腸。吻合口腸壁懸吊是腹腔鏡腸吻合手術(shù)的關(guān)鍵[8]。對(duì)于環(huán)狀胰腺，為避免術(shù)后吻合口狹窄，往往需要對(duì)梗阻遠(yuǎn)近端腸壁切開(kāi)足夠大。腔鏡的放大作用有時(shí)會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生的術(shù)中判斷。我們以3 mm彎鉗完全張開(kāi)時(shí)鉗尖端距離為標(biāo)識(shí)，一般橫向切開(kāi)近端腸壁1.5 cm，縱向切開(kāi)遠(yuǎn)端腸壁1 cm。對(duì)于十二指腸膜式閉鎖，一般采取隔膜切除、腸管縱切橫縫術(shù)。在切除隔膜時(shí)，應(yīng)注意擠壓膽囊，觀察膽汁排出部位，從而避免損傷十二指腸乳頭。腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在吻合精準(zhǔn)。由于腔鏡的放大作用，腸吻合過(guò)程中組織層次對(duì)合準(zhǔn)確，從而避免吻合口漏。我們使用2根5-0 PDS線，均剪至長(zhǎng)10 cm，線尾連續(xù)打3～5個(gè)結(jié)，做成雙針，分別連續(xù)吻合十二指腸前后壁，最終把結(jié)打在腸腔外，操作簡(jiǎn)單，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。術(shù)中應(yīng)注意拉緊縫線，避免吻合口漏。本組術(shù)后無(wú)吻合口狹窄、吻合口漏發(fā)生。

腹腔鏡下腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位時(shí)，我們使用2把抓鉗分別提起腸系膜二級(jí)血管弓處，交替進(jìn)行逆時(shí)針復(fù)位，直至腸系膜根部展平，結(jié)腸顯示順暢無(wú)受壓，空腸起始部暴露清楚，認(rèn)為腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位成功。松解Ladd索帶后，應(yīng)最大限度拓展腸系膜根部，松解胃結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸盡可能置于左側(cè)腹，同時(shí)應(yīng)注意檢查是否造成結(jié)腸系膜破損。本組3例腸旋轉(zhuǎn)不良行Ladd術(shù)時(shí)結(jié)腸系膜破損，及時(shí)用5-0 PDS線修補(bǔ)，避免形成系膜裂孔疝。此外，充分松解末段回腸與升結(jié)腸間的粘連以及小腸壁間粘連，從而使腸系膜呈一扇面充分展開(kāi)，減少腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)。Catania等[9]的meta分析顯示腔鏡下腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)術(shù)后復(fù)發(fā)率高于開(kāi)放手術(shù)(3.5% vs. 1.4%，P=0.04)。本組18例腸旋轉(zhuǎn)不良中1例腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)，二次手術(shù)探查時(shí)見(jiàn)松解后腸管按原位粘連，因而考慮新生兒腹腔鏡操作空間小，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，第一次手術(shù)松解不徹底，腸系膜拓展不充分所致。

新生兒先天性十二指腸梗阻可能有多發(fā)病因，合并多處梗阻，腹腔鏡下探查需要術(shù)者有足夠的操作技巧及耐心，同時(shí)需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及細(xì)致的觀察能力。充分的術(shù)前檢查可以提供更多線索，制定合理手術(shù)方案，尤其對(duì)術(shù)前檢查有疑惑的地方更應(yīng)仔細(xì)探查，反復(fù)確認(rèn)。本組均無(wú)因漏診二次手術(shù)。

由于先天性十二指腸梗阻患兒產(chǎn)前多合并羊水過(guò)多，有早產(chǎn)傾向。早產(chǎn)低出生體重兒腹腔操作空間小，對(duì)氣腹耐受差，而且組織脆弱，易副損傷，因此早產(chǎn)兒選擇腹腔鏡手術(shù)應(yīng)慎重。李炳等[10]建議，腹腔鏡手術(shù)的病例選擇，患兒體重應(yīng)>1.7 kg，無(wú)其他嚴(yán)重畸形及肺部并發(fā)癥，或足月能夠耐受氣腹者。本組早產(chǎn)13例，占24.1%，其中低出生體重兒9例，極低出生體重兒(體重<1.5 kg)4例，最低1155 g，腹腔鏡手術(shù)均順利完成，證實(shí)腹腔鏡治療先天性十二指腸梗阻在早產(chǎn)兒、低出生體重兒同樣適用，但對(duì)手術(shù)技巧、麻醉及圍術(shù)期管理提出更高的要求。我們認(rèn)為早產(chǎn)兒腹腔鏡手術(shù)的病例選擇如下：胎齡>28周，出生體重>1.0 kg，且無(wú)嚴(yán)重心肺合并癥。而且術(shù)者要有豐富的新生兒腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)熟練，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

總之，胃腸超聲、消化道造影等可以協(xié)助明確新生兒先天性十二指腸梗阻的病因診斷；腹腔鏡手術(shù)可以同時(shí)探查有無(wú)多發(fā)腸道畸形并處理，具有安全可靠、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于低出生體重兒、早產(chǎn)兒同樣安全適用，但應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，術(shù)者應(yīng)具有熟練的腹腔鏡手術(shù)技巧。