唐小麗,潘海燕,汪英

(1.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院,重慶 405400;2.重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院,重慶 404000)

關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限為臨床特征的骨關(guān)節(jié)病,是多種因素導致膝關(guān)節(jié)軟骨纖維化的退行性疾病?？诜穷惞檀伎寡姿?、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射、膝關(guān)節(jié)置換等是目前西醫(yī)治療 KOA的主要手段,肝腎毒性等不良反應和高昂的成本嚴重影響了治療依從性。中醫(yī)針灸在治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效較好且不良反應少,逐漸成為臨床治療KOA的可選方法之一。KOA屬于中醫(yī)學“痹證”“骨痹”等范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載有“風寒濕三氣雜至,合而為痹”,清代醫(yī)學家張溫在其《張氏醫(yī)通》提到“膝痛無有不因肝腎虛者”,因此祛風散寒除濕、補益肝腎是治療KOA的關(guān)鍵。黃芪桂枝五物湯首載于《金匱要略》,有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血除痹的功效。本研究采用溫針灸聯(lián)合黃芪桂枝五物湯加減對 KOA患者進行治療,觀察其臨床療效及對關(guān)節(jié)軟骨的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年1月至2019年12月在重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院和重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院診治的KOA患者100例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組,每組 50例。對照組中男31例,女19例;平均年齡(55±6)歲;平均病程(5.1±1.1)年;單側(cè)發(fā)病 26例,雙側(cè)發(fā)病24例。治療組中男30例,女20例;平均年齡(54±6)歲;平均病程(5.2±0.9)年;單側(cè)發(fā)病 27例,雙側(cè)發(fā)病23例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批號21634-002)。

1.2 診斷標準

中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]中膝痹的辨證診斷標準;關(guān)節(jié)隱隱作痛,俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利,腰膝酸軟,伴有耳鳴,頭暈目眩,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈細。西醫(yī)診斷標準參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[2]中相關(guān)診斷標準,并經(jīng)影像學及實驗室檢查確診。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡 45～75歲;③膝關(guān)節(jié)X線分級符合Kellgren Lawrence 1～4級的膝骨關(guān)節(jié)炎者;④接受調(diào)查前 4周內(nèi)未行其他藥物或物理治療且選擇保守治療者;⑤患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①膝關(guān)節(jié)骨折、腫瘤、類風濕、結(jié)核或合并痛風、關(guān)節(jié)強直者;②合并嚴重心、腦、肝、腎等重要器官疾病者;③近3個月內(nèi)曾使用激素治療者;④膝關(guān)節(jié)有內(nèi)固定物或局部嚴重瘢痕、局部皮膚破潰或有感覺障礙者;⑤對本研究中所涉及的藥物過敏或依從性差者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服西藥塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司,國藥準字J20120063),每日1次,每次200 mg;鹽酸氨基葡萄糖片(江蘇正大天晴制藥有限公司,國藥準字H20060647),每日2次,每次75 g。囑患者避免劇烈運動,進行適當活動以維持肌肉力量。共治療4周。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上加用溫針灸聯(lián)合黃芪桂枝五物湯加減治療。取患側(cè)犢鼻、梁丘、血海和足三里,常規(guī)針刺上述穴位得氣后留針,將艾炷插在針柄上,點燃施灸,連灸 2～5壯;施灸過程中注意視情況及時敲灰,以防燙傷皮膚;每日1次,每周6次,連續(xù)治療4周。黃芪桂枝五物湯組方為黃芪、白芍各 30 g,桂枝、蒼術(shù)、牛膝各15 g,威靈仙20 g,杜仲15 g,雞血藤12 g,生姜6 g,大棗 4枚;每日1劑,水煎煮,每次200 mL,早晚各1次分服,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[3]

治療前后分別評估膝關(guān)節(jié)疼痛情況,分數(shù)為 0～10分,分數(shù)越高則疼痛程度越嚴重。

3.1.2 膝關(guān)節(jié)功能評分[4]

采用安大略西部麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC)對膝關(guān)節(jié)功能進行評估,分數(shù)越高則程度越嚴重。

3.1.3 運動能力測試[5]

包括測試6 min步行和計時起立行走測試。6 min步行(6 minutes walk, 6MWT),讓患者采用徒步運動方式,測試其在 6 min內(nèi)以能承受的最快速度行走的距離。允許患者必要時放慢速度,停下休息,但檢測人員要鼓勵患者盡量繼續(xù)行走。監(jiān)測人員每分鐘報時1次。當臨近6 min前的15 s告知患者試驗即將結(jié)束,聽到停止后請原地站住并做好標記,測量受試者行走總距離(單位為m)。計時起立行走(time up and go test,TUG),患者坐在有扶手的靠背椅上(椅子座高約45 cm,扶手高約20 cm),身體靠在椅背上,雙手放在扶手上。如果使用助行具(如手杖、助行架),則將助行具握在手中。在離座椅3 m遠的地面上放一個明顯的標記物。當測試者發(fā)出“開始”的指令后,患者從靠背椅上站起。站穩(wěn)后,按照平時走路的步態(tài),向前走3 m,過粗線或標記物處后轉(zhuǎn)身,然后走回到椅子前,再轉(zhuǎn)身坐下,靠到椅背上。記錄受試者背部離開椅背到再次坐下所用的時間(單位為s)。正式測試前患者可練習1次,共測試3次,取平均值。

3.1.4 膝關(guān)節(jié)間隙測定

采用軟組織平衡儀(PK-245,意大利 Tecno Body公司)測定患者治療前后膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙,以膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片為參照點,同時保持與脛骨平臺關(guān)節(jié)垂直,用游標卡尺測量股骨內(nèi)外踝最低點,膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外間隙越小越好。

3.1.5 膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨超聲檢測

采用全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀(HI VISION Avius,中國日立公司)檢測膝關(guān)節(jié)軟骨情況?；颊哐雠P,膝關(guān)節(jié)伸直位和腘窩處放置專用膝拖,膝半屈曲 30°及膝關(guān)節(jié)屈曲至最大角度時(90°～135°),觀察股骨滑車內(nèi)、外側(cè)及正中溝的軟骨厚度及軟骨聲像圖特點。所有檢查由超聲科專業(yè)技術(shù)人員進行。

3.1.6 關(guān)節(jié)液氧化應激指標水平檢測

取髕下外側(cè)入路行膝關(guān)節(jié)穿刺(整個過程嚴格消毒),首先注射 0.9%氯化鈉溶液 5 mL,關(guān)節(jié)屈伸活動1 min后回抽2～3 mL關(guān)節(jié)液于離心管中,離心取上清,－80 ℃低溫冰箱保存?zhèn)溆?。采用WST-1測定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)水平,化學發(fā)光法測丙二醛(malondialdehyde, MDA)和谷胱甘肽(glutathione r-glutamyl cysteingl glycine, GSH)水平。所有檢測均按照試劑盒說明書進行。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]擬定。

痊愈:關(guān)節(jié)隱痛、腰膝酸痛、活動不利、頭暈耳鳴等癥狀完全消失,臨床癥狀積分減少≥90%。

顯效:上述癥狀明顯改善,臨床癥狀積分減少65%～89%。

好轉(zhuǎn):上述癥狀有所改善,臨床癥狀積分減少35%～64%。

無效:上述癥狀無明顯改善或加重,臨床癥狀積分減少＜35%。

總有效率＝[(痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗進行比較。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評分比較

由表1可見,治療前兩組患者VAS評分組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后,兩組 VAS評分均較治療前降低(P＜0.05),且治療組治療后VAS評分低于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 50 7.45±1.71 3.01±0.231)2)對照組 50 7.24±1.43 3.88±0.321)

3.4.2 兩組治療前后WOMAC評分比較

由表2可見,治療前兩組WOMAC評分組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組WOMAC評分均較治療前明顯降低(P＜0.05),且觀察組治療后WOMAC評分低于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后WOMAC評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后WOMAC評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 50 48.11±5.26 40.12±5.931)2)對照組 50 47.84±4.43 43.85±6.371)

3.4.3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)運動能力比較

由表3可見,治療前兩組患者6MWT、TUG檢測組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后兩組 6MWT距離較治療前增加(P＜0.05)且 TUG用時較治療前縮短(P＜0.05)。治療組治療后 6MWT距離大于對照組(P＜0.05)且TUG用時少于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)運動能力比較 (±s)

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)運動能力比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 6MWT(m) TUG(s)治療前 治療后 治療前 治療后治療組 50 419.36±35.61 463.71±35.361)2) 9.31±1.26 6.12±0.931)2)對照組 50 423.82±41.53 448.56±36.171) 9.43±1.44 7.65±1.111)

3.4.4 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)間隙比較

由表4可見,治療前兩組患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后兩組膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙均較治療前縮小(P＜0.05),且治療組治療后膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙均小于對照組(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)間隙比較 (±s, mm)

表4 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)間隙比較 (±s, mm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 內(nèi)側(cè)間隙 外側(cè)間隙治療前 治療后 治療前 治療后治療組 50 4.79±1.16 3.87±0.861)2) 6.38±1.16 5.12±0.821)2)對照組 50 4.82±1.23 4.38±1.171) 6.43±1.04 5.65±1.011)

3.4.5 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)軟骨厚度比較

膝關(guān)節(jié)超聲顯示,關(guān)節(jié)軟骨分層模糊或隱約可見,股骨的軟骨面尚平整,中央低回聲層回聲局部呈絮狀或團塊狀增強。由表5可見,治療前兩組患者股骨內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁、正中溝軟骨厚度組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療后兩組股骨內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁、正中溝軟骨厚度均較治療前增厚(P＜0.05),且治療組治療后軟骨厚度均厚于對照組(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)軟骨厚度比較 (±s, d/mm)

表5 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)軟骨厚度比較 (±s, d/mm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨厚度 股骨外側(cè)髁軟骨厚度 股骨正中溝軟骨厚度治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 50 1.13±0.14 1.59±0.271)2) 1.28±0.16 1.68±0.361)2) 1.83±0.33 2.56±0.421)2)對照組 50 1.18±0.22 1.47±0.261) 1.25±0.11 1.49±0.241) 1.89±0.64 2.32±0.381)

3.4.6 兩組治療前后關(guān)節(jié)液MAD、SOD、GSH水平比較

由表6可見,治療前兩組患者關(guān)節(jié)液MAD、SOD、GSH水平組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后兩組關(guān)節(jié)液MAD水平較治療前降低(P＜0.05),而關(guān)節(jié)液SOD、GSH水平均較治療前提高(P＜0.05);且治療組治療后關(guān)節(jié)液 SOD、GSH水平均高于對照組(P＜0.05)。

表6 兩組治療前后關(guān)節(jié)液MAD、SOD、GSH水平比較 (±s)

表6 兩組治療前后關(guān)節(jié)液MAD、SOD、GSH水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) MDA(mmol/L) SOD(U/mL) GSH(mg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 50 14.39±1.76 6.98±0.981) 73.68±9.16 134.76±14.861)2) 1337.48±109.23 1654.76±124.711)2)對照組 50 15.36±1.63 7.18±1.171) 72.19±8.44 115.68±12.111) 1364.16±118.64 1515.42±112.381)

3.4.7 兩組臨床療效比較

由表7可見,治療組總有效率為94.0%,高于對照組的86.0%,組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表7 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

隨著人口老齡化日趨嚴重,膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)發(fā)病率逐年上升。KOA屬中醫(yī)學“痹證”“骨痹”等范疇,“風寒濕三氣雜致,合而為痹”的論述說明KOA的主要病機是陽氣不足,經(jīng)脈失養(yǎng)導致陰血不足,加之老年患者素體氣血虧虛,隨著寒濕之邪侵襲,而發(fā)此病[7]。故溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血除痹是治療KOA的關(guān)鍵。黃芪桂枝五物湯首載于《金匱要略》,方中黃芪為君藥,甘溫益氣,補在表之衛(wèi)氣;桂枝散風寒而溫經(jīng)除痹,與黃芪配伍,實現(xiàn)益氣溫陽、和血通經(jīng)。桂枝得黃芪益氣而振奮陽氣,黃芪得桂枝固表而不留邪。芍藥養(yǎng)血和血而通血痹,與桂枝合用,調(diào)節(jié)營衛(wèi)而和表里,兩藥均為臣藥。生姜辛溫,疏散風邪,以助桂枝之力;大棗甘溫,養(yǎng)血益氣,以資黃芪、芍藥之功;與生姜為伍,又可調(diào)和營衛(wèi),調(diào)諸藥以為佐使[8-9]。杜仲、牛膝補益肝腎,強筋骨;威靈仙有除濕止痹之功,雞血藤可活血通絡、舒筋補血。整方共奏溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血除痹。

犢鼻是足陽明胃經(jīng)重要穴位,KOA患者常在此穴有壓痛點,刺激此穴既可調(diào)動陽明經(jīng)氣以溫煦經(jīng)脈,又可近治以鎮(zhèn)痛。梁丘位于膝關(guān)節(jié)附近,取近治作用,《針灸甲乙經(jīng)》中提到梁丘可治療“膝不能屈伸,不可以行”;血?？山∑⒗麧?化血為氣,亦為足陽明胃經(jīng)之要穴,刺激此穴有引血歸脾之功;足三里是強身健體之要穴,有補益脾胃、疏經(jīng)通絡之功[10-11]。四穴合用祛風濕止痹痛、通利關(guān)節(jié)。艾條溫熱效應可實現(xiàn)溫經(jīng)通絡、活血化瘀之力。故溫針灸即針刺與艾灸聯(lián)合,可促進局部血液循環(huán)、緩解疼痛。本研究結(jié)果顯示溫針灸聯(lián)合黃芪桂枝五物湯加減治療 KOA可明顯緩解疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,并縮小了關(guān)節(jié)間隙;KOA患者的膝關(guān)節(jié)活動能力及穩(wěn)定性得到了改善,并且關(guān)節(jié)軟骨厚度也有所增加,延緩了膝關(guān)節(jié)軟骨的退變。

過量的活性氧(reactive oxygen species, ROS)可介導細胞的損傷過程,并對細胞的脂質(zhì)、蛋白氧化及DNA變性環(huán)節(jié)產(chǎn)生干預效應[12-13]。有數(shù)據(jù)證實KOA患者膝關(guān)節(jié)液中的 ROS表達水平明顯上調(diào),從而導致軟骨細胞脂質(zhì)氧化增強,導致KOA患者軟骨細胞DNA變性,影響了軟骨細胞的分泌及修復功能,從而導致關(guān)節(jié)出現(xiàn)退變。細胞膜不飽和脂肪酸是過量ROS攻擊的靶點,誘發(fā)細胞脂質(zhì)出現(xiàn)氧化反應,改變細胞的結(jié)構(gòu)與功能,引起了過氧化物的沉積[14]。MDA作為脂質(zhì)氧化的重要產(chǎn)物,是體現(xiàn)ROS脂質(zhì)氧化水平的重要因子。SOD是抗衡ROS的重要因子,有資料證實將ROS超氧陰離子歧化反應成過氧化氫是減輕膝關(guān)節(jié)軟骨退變的關(guān)鍵[15]。GSH可通過酶性機制對 ROS產(chǎn)生破壞效應,從而降低 ROS的水平或抑制其活性。有學者提出在KOA患者中抗氧化防御系統(tǒng)的受損是導致關(guān)節(jié)氧化病理破壞的主要原因,檢測關(guān)節(jié)液中氧化應激指標的水平變化可間接判斷KOA病情的嚴重程度及治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)KOA患者體內(nèi)MAD升高,治療后兩組均有所下降,其中治療組治療后低于對照組;SOD及GSH治療前表達均明顯降低,經(jīng)過治療后上述指標均有所提升,且治療組治療后高于對照組?？梢?溫針聯(lián)合黃芪桂枝五物湯在抑制KOA患者氧化應激水平方面有一定優(yōu)勢。

綜上所述,在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上,溫針灸聯(lián)合黃芪桂枝五物湯可提高臨床療效,明顯改善KOA癥狀,緩解疼痛,延緩軟骨退變,其作用機制可能與降低KOA患者氧化應激水平有關(guān)。