楊香瑜，陳 辰，胡 松，張 瑤，張韶輝#

(1.武漢市第一醫(yī)院藥學部，湖北 武漢 430022；2.武漢市第一醫(yī)院醫(yī)務處，湖北 武漢 430022)

醫(yī)療費用過快增長是許多國家面臨的難題，近年來在我國尤其突出，其中藥品費用與醫(yī)療衛(wèi)生成本的高低有極大的相關性，是影響醫(yī)療費用的重要因素[1]。雖然政府投入不斷增加，居民個人衛(wèi)生負擔卻并未減輕，全國醫(yī)院用藥市場排名居前的依然是非必需藥物[2]。2019年7月1日，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄》，第一次從國家層面發(fā)布重點監(jiān)控藥品目錄，加強重點監(jiān)控藥品管理。對于重點監(jiān)控藥品的管控，醫(yī)療機構以往傾向于監(jiān)控藥品的整體消耗費用以及藥占比等指標的宏觀調控[3-4]，缺乏針對性，管控措施相對單一。目前，通過醫(yī)療費用支付方式改革去控制醫(yī)療費用的不合理增長已成為我國醫(yī)療改革的一個重點和難點問題[5]。疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRG)是一個重要的醫(yī)療管理工具。為了控制日益增長的醫(yī)療費用，美國于1983年率先在全國實施了DRG預付費制度的改革方案，其顯著的控費效果引起了許多國家的關注[6]。我國國家醫(yī)保局于2019年10月正式公布DRG技術標準文件——《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG分組方案》，至此，全國有了統(tǒng)一的分組方案和標準。DRG支付方式將成為我國醫(yī)保支付的必然發(fā)展方向[7]。國際上對DRG的實施與應用評價較為豐富，主要應用于醫(yī)療保險支付、成本管理、績效管理、病案管理和醫(yī)療質量評價等領域[8-10]。國外研究結果顯示，藥師通過參與DRG病組或臨床路徑中的藥物管理可以顯著降低患者的醫(yī)療花費，包括住院日減少、日均住院費用和再入院率均降低，并且提到臨床藥學服務的效益成本比在1.05∶1～25.95∶1范圍內[11]。而國內關于藥師在DRG的實踐應用研究相對較少，本研究旨在嘗試運用DRG數據探討重點監(jiān)控藥品精細化管理的可行性以及實際意義，促進DRG更好地應用于醫(yī)院精細化管理。

1 資料與方法

1.1 基于DRG的重點監(jiān)控藥品管理實施情況

2016年8月，武漢市第一醫(yī)院(以下簡稱“我院”)DRG系統(tǒng)正式上線；2017年9月，我院開始將DRG數據分析用于醫(yī)保定額分配及合理用藥監(jiān)控；2018年10月，我院成為武漢市醫(yī)保中心第一批DRG付費試點單位和武漢市DRG質量控制中心；2019年7月，印發(fā)我院重點監(jiān)控藥品專項治理工作方案，探索將DRG指標應用于重點監(jiān)控藥品管理。

1.2 資料來源

本研究數據選取2018年9—11月、2019年9—11月我院出院患者記錄，病案數據來源于我院信息系統(tǒng)病案首頁相關數據庫，DRG信息來源于第三方軟件提供的DRG住院醫(yī)療服務監(jiān)測與分析系統(tǒng)。

1.3 方法

將2018年9—11月的出院患者數據作為管控前組，2019年9—11的出院患者數據作為管控后組。比較我院DRG重點監(jiān)控藥品管控前后相關科室DRG數據基本情況、重點監(jiān)控藥品使用情況，并選取重點監(jiān)控藥品消耗占比較高的科室中入組病例數排序靠前的DRG病組，進行入組病例數、次均費用和次均藥品費用的比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 管控前后重點監(jiān)控藥品費用排序居前5位的住院科室的藥品使用情況

我院重點監(jiān)控藥品的使用主要分布于神經內科、腎病內科、心血管內科、老年病科和消化內科，實施重點監(jiān)控藥品專項管控后，相關科室藥品費用總體有所降低，但藥占比降低不明顯；重點監(jiān)控藥品銷售金額相對靠后的臨床科室，數據改善不明顯；而重點監(jiān)控藥品費用占科室藥品費用的比例明顯降低，尤其是神經內科、腎病內科，其重點監(jiān)控藥品費用分別由管控前的437.8、198.7萬元降至管控后的237.8、77.8萬元，神經內科、腎病內科重點監(jiān)控藥品費用占科室藥品費用的比例由管控前的32.49%、16.18%降至管控后的18.13%、6.19%，見表1。

表1 管控前后重點監(jiān)控藥品費用排序居前5位的住院科室的藥品使用情況Tab 1 Drug application of the top 5 hospital departments ranked by the consumption sum of key monitoring drugs before and after the control

2.2 管控前后重點科室住院患者的DRG總體情況

本研究共采集14 744例出院患者，涉及DRG病組868組。與管控前比較，各科室管控后出院患者數保持小幅增長；產能方面，入組病例數和DRG組數基本穩(wěn)定，總權重、病例組合指數(CMI)均有所升高，說明我院在實施DRG后整體醫(yī)療服務能力提升；效率方面，管控后各科室費用消耗指數均有所降低，且低于基準值水平(基準值為1)，其中神經內科、腎病內科和老年病科降低幅度較大；時間消耗指數均有不同程度的降低；次均費用方面，除老年病科降低較為明顯外，其他科室次均費用未見明顯降低，需要進一步分析費用控制關鍵環(huán)節(jié)，優(yōu)化診療流程，促進效率提升，見表2。

表2 管控前后重點科室住院患者的DRG總體情況Tab 2 Overall situation of DRG of the inpatients in key departments before and after the control of key monitoring drugs

2.3 DRG重點病組次均費用及藥品費用情況

根據DRG分組，選取我院藥品結構比、重點監(jiān)控藥品結構比占比均較高的重點管控科室神經內科(5個病區(qū))、腎病內科(2個病區(qū))中入組病例數排序靠前的DRG組分別進行入組病例數、次均費用和藥品費用等的數據分析，結果見表3。由表3可見，次均費用方面，各組均呈現小幅度降低，但僅LR11組管控前后的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。藥品費用方面，管控后BR23組(腦缺血性疾病，伴合并癥與伴隨病)、BX23組(周圍神經疾患，伴合并癥與伴隨病)藥品費用較管控前均有明顯降低，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；管控后LR11組(腎衰竭，伴重要合并癥與伴隨病)藥品費用較管控前有所降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；管控后BR21組(腦缺血性疾病，伴重要合并癥與伴隨病)、LR13組(腎衰竭，伴合并癥與伴隨病)藥品費用均值較管控前也有不同程度的降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。綜合來看，重點監(jiān)控藥品專項管控對于藥品費用尤其是重點監(jiān)控藥品費用占比較大病組的費用影響較大。

表3 DRG重點病組次均費用及藥品費用情況Tab 3 Average expense and drug cost of DRG key disease groups

3 討論

隨著國家醫(yī)療改革的深入推進，國家不斷加大對藥品臨床合理應用的管控,藥品尤其是重點監(jiān)控藥品的合理應用為提高醫(yī)療服務及降低醫(yī)療成本的關鍵[12]。我院自2017年以來采取了一系列監(jiān)管措施，如制定適合我院的重點用藥監(jiān)控目錄，下達各病區(qū)重點監(jiān)控藥品結構比控制目標，并納入醫(yī)院質控體系；引入負面清單機制，定期與臨床科室進行合理用藥溝通，實施減量采購、暫停采購；信息系統(tǒng)設置排他目錄、藥品與診斷關聯掛鉤等。利用PDCA循環(huán)管理模式，使我院重點監(jiān)控藥品管理取得了一定成效[13]。但前期更多的是采用強制手段干預，長期管理效果并不好。基于DRG的重點監(jiān)控藥品精細化管理模式在我院實施后，使得考核指標有標桿、有參考，針對重點科室、重點醫(yī)師、重點病組的靶向干預，點評結果更加客觀和公正，得到了各科室人員的肯定和認可，我院藥事管理各項指標均持續(xù)提升和改善。

3.1 我院基于DRG實施重點監(jiān)控藥品精細化管理的具體實踐

在醫(yī)療費用支付方式改革及我院成為武漢市第一批DRG質量控制中心的契機下，我院探索性地基于DRG數據實施重點監(jiān)控藥品精細化管理。在醫(yī)?？偪毓芾矸矫妫夯贒RG數據(30%)+科室歷史數據(70%)，對病區(qū)醫(yī)?？偪刂笜诉M行二次分配；在病種付費管理方面：推進“單病種付費”工作，已開展16個科室65種病種，同時開通“日間手術綠色通道”，已有7個臨床科室開展15種日間手術；在專項點評管理方面：基于DRG數據，針對重點科室、重點醫(yī)師、重點病組進行靶向干預。在實踐過程中，藥師選定重點關注臨床科室(費用消耗指數高、藥占比高、重點監(jiān)控藥品排名靠前以及醫(yī)保拒付額度高)，基于權重值和CMI確立重點關注病組，分別從科室、醫(yī)師、病組層面，多維度分析用藥合理性及干預重點。

3.2 DRG應用于重點監(jiān)控藥品精細化管理中存在的問題

DRG的評價效果受制于病案首頁數據的完整性和準確性[14]。目前，國家層面DRG分組原則剛剛出臺，各級各類醫(yī)院選用分組器不一，區(qū)域大數據有待完善。我院DRG指標中缺乏更直接的有助于藥品精細化管理的數據，如抗菌藥物消耗指數、輔助藥品消耗指數等，藥學部已與醫(yī)務處、信息科溝通在DRG數據中完善各項藥事指標。其次，無法完全適用于所有病區(qū)，對于病組變異系數大的重癥醫(yī)學科、消耗占比較高的部分外科科室，費用消耗指數橫向比較無法完全代表實際藥品使用情況；同時，對于中醫(yī)類疾病病組的診斷及治療，DRG數據也無法充分體現。

3.3 展望

DRG支付改革對合理用藥管理提出了新需求[15]。DRG評價指標體系提供了一條標準化的評價手段，可以實現醫(yī)院、科室、醫(yī)師之間的橫比以及不同時期的縱比[16-17]。藥師基于DRG數據實施重點監(jiān)控藥品精細化管理，由傳統(tǒng)的監(jiān)測科室藥品費用轉變?yōu)楸O(jiān)測醫(yī)師、監(jiān)測病組藥品費用為控制目標，由粗放式管理逐步向精細化管理轉變，協助醫(yī)院績效考核指標的達成，充分體現了藥師的價值，可促進藥學服務模式轉變和藥學服務的高質量發(fā)展[18-19]。藥師在DRG支付方式改革中，可以通過優(yōu)化DRG用藥方案、提供藥學服務來節(jié)省醫(yī)療資源及藥品費用，還可以通過不合理用藥監(jiān)控及管理體現藥師在經濟方面的價值。藥師可基于DRG數據，充分利用衛(wèi)生經濟學手段，評價藥品尤其是重點監(jiān)控藥品應用的合理性，還可以結合臨床路徑管理，推進DRG改革的實施[20]。

為將DRG數據更好地應用于醫(yī)院精細化管理中，探索更科學、公平的合理用藥多元評價方式，需要從醫(yī)院管理層面自上而下地支持重點監(jiān)控藥品的管控及實施。下一步，我院擬充分發(fā)揮藥師作用，探索基于大數據，從循證藥學、藥物經濟學角度，關注責任科室的DRG分組盈虧，基于疾病分組進行成本核算，以標準化病組藥物治療路徑為切入點，實現臨床用藥的精細化?？乒芾恚嵘t(yī)療質量，控制不合理用藥。