孔偉，楊明，王利一

（1. 中國老齡協(xié)會，北京10001；2. 北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院、中國老年大健康智庫，北京100730）

隨著我國人口老齡化形勢日益嚴(yán)峻，老年群體的醫(yī)療費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP） 的比重逐年上升。在老年人的日常支出中，占比較高的是醫(yī)療費用，其中，部分老年人的臨終前醫(yī)療費用占比較大。一些老年患者長期住院直至最終離世，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為科學(xué)評估老年患者臨終前醫(yī)療費用的合理性和必要性，為相關(guān)政策制定提供依據(jù)和參考，推動完善老年臨終照護(hù)措施，本文基于對北京市某三甲綜合醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)，探討了老年臨終患者的醫(yī)護(hù)費用分布狀況及其對策建議。

一、老年患者臨終前醫(yī)護(hù)費用基本情況

（一） 老年患者臨終前醫(yī)護(hù)費用分布狀況

本次調(diào)查選取該醫(yī)院160 名60 歲及以上已死亡老年患者作為研究樣本。其中男性患者90 名，女性70 名?；颊吣挲g在60～101 歲，平均死亡年齡83.4 歲?；颊咚劳銮按巫≡嚎傎M用在1 745.49～334 569.34 元之間，住院總費用均值為54 642.53 元；總住院費用中各分項費用的占比從高到低依次為西藥費、一般醫(yī)療服務(wù)費（床位費和診查費）、治療費、檢查與化驗費、材料費、輸血及血液制品費、護(hù)理費、中藥費及其他費用（見表1）。

表1 各分項費用占總住院費用比重

（二） 臨終前住院次數(shù)、住院天數(shù)及死因診斷分布

1．臨終前住院次數(shù)與住院天數(shù)

本次調(diào)查的160 名已死亡老年患者在該院的平均住院次數(shù)為7 次，住院次數(shù)最多者為41次。臨終前次住院的平均住院天數(shù)為18 天，臨終前最長住院天數(shù)為65 天。

2．患者死因診斷分布

經(jīng)統(tǒng)計：位居死亡病因第一位的為罹患各種惡性腫瘤，共66 人，占41.3%；位居第二位的為肺部感染，共52 人，占32.5%；位居第三位的為罹患急性心肌梗死和心功能不全，共12 人，占7.5%；位居第四位的為其他部位感染及罹患膿毒癥，共9 人，占5.6%；位居第五位的為急性腎功能不全，共5 人，占3.1%；因其他各種原因而死亡的患者共16人，占10.0%（見圖1）。

圖1 被調(diào)查老年患者死因診斷分布

二、老年患者臨終前醫(yī)療費用存在的主要問題及原因分析

（一） 臨終前醫(yī)療總費用偏高

2011 年，北京市老年醫(yī)保患者次均住院總費用為17 658.2 元（宋穎 等，2013）；本研究中的已死亡老年患者臨終前次住院總費用均值為54 642.53 元，是2011 年的約3.1 倍。

通過分析發(fā)現(xiàn)，老年臨終患者住院醫(yī)療總費用偏高的原因主要有以下幾個方面：

1．醫(yī)療無效支出較多

從患者醫(yī)療總費用支出來看，檢查與化驗費、材料費、輸血及血液制品費的占比分別為13.5%，9.4%及8.8%，說明老年臨終患者的檢查費、耗材費和臨床血液制品費較高。

2．床位費+診查費占比偏高

通過分析患者醫(yī)療費用構(gòu)成發(fā)現(xiàn)，患者床位費+診查費占比偏高，達(dá)到19.8%。

3．人均預(yù)期壽命延長

隨著人均預(yù)期壽命延長，高齡老年人及老年多病共存人員占比增大，老年患者醫(yī)療費用相應(yīng)增加。

4．經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平提高

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，醫(yī)療費用適度增長符合經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律。

（二） 總藥費及西藥費占比略高

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年患者死亡前醫(yī)療費用支出中總藥費（包括中藥費和西藥費） 占比為31.2%，其中西藥費占比30.9%，略高于國家醫(yī)保局關(guān)于將整體人群醫(yī)藥費占比控制在30%以內(nèi)的要求，但是遠(yuǎn)低于既往研究中關(guān)于老年住院患者總藥費占比為52.3%的研究結(jié)果（劉謙 等，2019）。

本次調(diào)查中的老年患者死亡前總藥費占比之所以遠(yuǎn)低于既往研究中總藥費占比的數(shù)據(jù)，其原因大體如下：

1．臨床用藥更加規(guī)范合理

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床輔助用藥占比越來越小，老年多病共存患者的臨床用藥更加規(guī)范合理，從而使藥費占比有所下降。

2．醫(yī)藥改革促使藥費占比降低

相關(guān)研究顯示，自2017 年4 月北京市實施醫(yī)藥分開綜合改革后，北京市住院患者藥費占比平均下降4%～9%（趙琳，2019）。顯然，醫(yī)藥分開的改革在促進(jìn)藥費占比較前明顯下降方面發(fā)揮了積極作用。

（三） 臨終治療和護(hù)理缺乏有效銜接

本次調(diào)查中，護(hù)理費用占總費用的比重僅為1.3%。老年患者臨終前的住院護(hù)理工作量較大，但其護(hù)理費用在總住院費用中的占比卻很少。在現(xiàn)實中，臨終患者所需的護(hù)理人力支出均遠(yuǎn)高于普通患者。北京市自2017 年新一輪醫(yī)改提高了護(hù)理項目單價和增加了護(hù)理收費項目后，這一占比仍然非常低。其原因可能包括以下四個方面：一是當(dāng)前護(hù)理收費項目相對較少，護(hù)理價格相對較低；二是與當(dāng)前護(hù)理工作中將輸液等方面的費用統(tǒng)計到治療費用中，且有較多護(hù)理項目不能收費等存在一定關(guān)系；三是目前的護(hù)理人工費用偏低；四是老年臨終患者在治療過程中重治療輕護(hù)理，治療和護(hù)理之間缺乏有效銜接。這種情況的出現(xiàn)，與當(dāng)前我國護(hù)理人力資源不足、臨終關(guān)懷尚未廣泛推廣有著直接關(guān)系。

（四） 中藥費用占比普遍偏低

調(diào)查顯示，老年臨終患者的中藥費用占比僅為0.3%，相對偏低。之所以如此，其原因主要有以下三個方面：一是本次調(diào)研患者均來自西醫(yī)為主的綜合醫(yī)院的老年科，這些科室的多數(shù)醫(yī)生并不具備中醫(yī)藥服務(wù)的能力，從而在一定程度上限制了中醫(yī)藥的使用；二是近年來我國的中醫(yī)藥服務(wù)能力未能得到充分發(fā)揮，中醫(yī)藥服務(wù)的特色優(yōu)勢突出不夠，對中醫(yī)藥理論和技術(shù)的傳承不力，現(xiàn)行醫(yī)師管理、藥品監(jiān)管、服務(wù)價格等方面的制度不適應(yīng)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展特點，導(dǎo)致患者的有效需求與中醫(yī)藥發(fā)展之間尚未形成良性循環(huán)；三是長久以來中西醫(yī)并重的衛(wèi)生方針政策在某些層面未能得到有效執(zhí)行，現(xiàn)行衛(wèi)生行政體制及藥品監(jiān)管體制未能遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，很難體現(xiàn)中醫(yī)藥的自身特點。

（五） 住院時間偏長，住院次數(shù)較多

調(diào)查顯示，老年患者臨終前平均住院次數(shù)為7 次，最多住院次數(shù)達(dá)41 次。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)院住院周轉(zhuǎn)和平均住院日要求，住院時間超過30 天的患者需要辦理周轉(zhuǎn)手續(xù)。故根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)可推測，本次調(diào)查中的老年患者的臨終前連續(xù)住院時間平均約為7 個月，最長連續(xù)住院時間達(dá)41 個月之久。

老年患者臨終前頻繁住院的原因主要有兩個方面。一是我國目前尚缺乏相應(yīng)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)或者老年護(hù)理院來承接老年臨終患者尤其是罹患惡性腫瘤終末期的患者。這些患者尚需要接受一定的醫(yī)療救治，直接居家療養(yǎng)存在一定的實際困難。二是部分能夠暫時回家休養(yǎng)或者轉(zhuǎn)至相關(guān)二級醫(yī)院或康復(fù)院的患者，由于轉(zhuǎn)診渠道不暢通或康復(fù)醫(yī)院缺乏，不得不繼續(xù)選擇在綜合醫(yī)院治療，從而造成醫(yī)療資源浪費。

三、對策建議

（一） 研究制定臨終關(guān)懷相關(guān)法律法規(guī)

建議國家衛(wèi)健委聯(lián)合司法部等相關(guān)部門，研究制定針對老年患者臨終關(guān)懷的法律法規(guī)，并組織業(yè)內(nèi)專家研究制定臨終關(guān)懷診療和操作指南，明確界定哪些情況下患者可以進(jìn)入臨終關(guān)懷階段，以及對于臨終關(guān)懷階段患者的規(guī)范化診療和操作流程，從法律法規(guī)層面對臨終關(guān)懷服務(wù)流程進(jìn)行明確和規(guī)范。支持大型三甲醫(yī)院、老年病專科醫(yī)院、腫瘤專科醫(yī)院等試點開設(shè)臨終關(guān)懷病房，牽頭制定臨終關(guān)懷病房的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范等規(guī)章制度。鼓勵社會力量參與臨終關(guān)懷病房或醫(yī)院的創(chuàng)辦，推動臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展。

（二） 優(yōu)化醫(yī)?？刭M機(jī)制，減少無效醫(yī)療支出

建議由國家衛(wèi)健委組織業(yè)內(nèi)專家就老年臨終患者的相關(guān)醫(yī)療干預(yù)措施的必要性和有效性進(jìn)行深入研究，利用DRG 指數(shù)，總額控制臨終患者的醫(yī)療費用。對于臨終患者的明顯無效治療措施，醫(yī)?？删芙^支付或者降低報銷比例；對于高價藥品、高值耗材應(yīng)用采取有效監(jiān)控措施，必要時啟動審核、審批機(jī)制；對于血液制品、抗生素等一次性醫(yī)藥耗材進(jìn)行合理管控，做到規(guī)范合理使用，避免臨終前無意義的醫(yī)療支出和對醫(yī)療資源的過度浪費。在減少不必要的醫(yī)療干預(yù)手段的同時，增加可以切實減輕患者痛苦的撫慰措施。

（三） 加快發(fā)展老年護(hù)理院，推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展

針對身患疾病而又缺乏專業(yè)照護(hù)的老年群體，尤其是針對患有慢性疾病和臥床不起的老年人，建議大力發(fā)展集疾病的防治、護(hù)理、康復(fù)和臨終關(guān)懷為一體的老年護(hù)理院，并將其作為綜合性醫(yī)院老年病科的有效承接體，優(yōu)化醫(yī)療費用支出結(jié)構(gòu)，緩解醫(yī)保壓力，提高老年患者的臨終生命生活質(zhì)量，實現(xiàn)真正意義上的醫(yī)養(yǎng)融合。建議將老年護(hù)理院的創(chuàng)辦納入各級政府考核指標(biāo)。按照各地老年人口比例，制定老年護(hù)理院及護(hù)理床位指標(biāo)，作為當(dāng)?shù)卣裆こ痰目己藘?nèi)容，加快老年護(hù)理事業(yè)的發(fā)展步伐。

（四） 加大中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新和普及力度

建議在老年患者的醫(yī)護(hù)過程中充分發(fā)揮中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能，堅持中西醫(yī)并重，發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疾病的延緩、治療、康復(fù)中的重要作用。按照中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律和特點，改革現(xiàn)行醫(yī)保的藥品價格和管理監(jiān)督體制，加大對中醫(yī)藥傳承人才的培養(yǎng)力度，積極開展中醫(yī)藥的研發(fā)和臨床應(yīng)用，創(chuàng)新中醫(yī)藥技術(shù)手段，使老年患者方便看中醫(yī)、放心用中藥，擴(kuò)大中醫(yī)藥的影響范圍。

（五） 加強(qiáng)對老年患者的臨終關(guān)懷和死亡教育

長期以來我們一直認(rèn)為，對患者全力以赴地進(jìn)行死亡前救治是醫(yī)療救護(hù)的重要原則，但忽視了患者的人群分類和具體情況須具體對待。建議根據(jù)患者不同病因特點，采用最佳的干預(yù)措施，盡量減少對患者臨終前單純維持生命的無意義、高費用支持治療。建議醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立臨終關(guān)懷病房，為臨終老年人提供臨終關(guān)懷服務(wù)，讓有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源實現(xiàn)更加合理、有效的配置，最大限度地減輕老年臨終患者的家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓老年臨終患者有尊嚴(yán)地離去。建議在人口老齡化國情教育中納入臨終關(guān)懷教育和死亡教育，并對其加以大力推廣?？梢栽谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)居委會等場所開展相關(guān)的教育講座，在醫(yī)學(xué)院校開展臨終關(guān)懷學(xué)科建設(shè)或者開設(shè)相關(guān)課程，在非醫(yī)學(xué)院校將臨終關(guān)懷相關(guān)課程作為選修課程加以推廣；也可以通過影視傳媒等渠道對臨終關(guān)懷教育和死亡教育進(jìn)行廣泛宣傳；或與相關(guān)部門合作，設(shè)立臨終關(guān)懷日；等等。通過以上種種措施，增強(qiáng)對臨終關(guān)懷的社會認(rèn)知，體現(xiàn)對生命和死亡的尊重。