蔣 凱，鄭 偉，劉 達(dá)，廖冬發(fā)，崔 琳，李 霖

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是骨質(zhì)疏松的常見(jiàn)并發(fā)癥，因其發(fā)病率高，所引發(fā)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題日益嚴(yán)峻[1]?；加泄琴|(zhì)疏松的老年人是此類骨折的高發(fā)人群，針對(duì)這一目標(biāo)人群的現(xiàn)有治療措施非常有限。近年來(lái)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）微創(chuàng)手術(shù)在治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床應(yīng)用中取得了良好的臨床療效[2]。但隨著時(shí)間的發(fā)展，有關(guān)PVP術(shù)后鄰椎再骨折的發(fā)生又成為了新的關(guān)注點(diǎn)，但治療尚無(wú)相關(guān)規(guī)范，并缺乏臨床文獻(xiàn)報(bào)道[3]。對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在經(jīng)皮椎體成形術(shù)后鄰椎再骨折的患者，我院以PVP聯(lián)合密固達(dá)（唑來(lái)膦酸）治療，有效緩解患者臨床癥狀，改善日?；顒?dòng)能力，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院從2014年1月至2020年1月入院治療的老年椎體壓縮性骨折PVP術(shù)后鄰椎再骨折患者48例，所有病例應(yīng)用雙能X線骨密度吸收儀（DEXA）測(cè)定骨密度（BMD）。所有納入病例均符合WHO推薦的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即受試者的BMD低于同性別峰值BMD平均值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（T-score≤-2.5），其中男13例，女35例，年齡61～84歲，平均71.5歲。均為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，致傷原因21例有跌倒或輕度外傷史，但其他27例無(wú)明確外傷史但感腰背部疼痛不適就診即發(fā)現(xiàn)骨折。骨折部位分布于胸6至腰4椎體不定。根據(jù)患者意愿及干預(yù)方法不同分為2組，藥物觀察組（33例）、對(duì)照組（15例）。病例納入標(biāo)準(zhǔn):所有病例均為單純骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，影像表現(xiàn)與臨床特征完全吻合，有OVCF病史及PVP手術(shù)史，影像學(xué)檢查確診再發(fā)臨近椎體骨折，且均為單節(jié)段骨折，無(wú)神經(jīng)、脊髓受壓癥狀，無(wú)密固達(dá)(唑來(lái)膦酸)藥物使用史。年齡≥60歲，視覺(jué)疼痛評(píng)分（VAS）≥6分，排除標(biāo)準(zhǔn):①其他病變導(dǎo)致的椎體骨折；②非臨近節(jié)段骨折；③原手術(shù)節(jié)段再次骨折；④椎體壓縮80%以上者。

1.2 經(jīng)皮椎體成形術(shù) 手術(shù)器械應(yīng)用山東冠龍公司的微創(chuàng)手術(shù)器械包及聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。所有患者均行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。患者手術(shù)均在入院后2～3天進(jìn)行，取俯臥位，均選取壓縮明顯側(cè)行單側(cè)穿刺，注入含鋇低粘度骨水泥（PMMA）3 mL～5 mL，術(shù)后觀察10 min～15 min，生命體征和雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)無(wú)異常后送回病房。術(shù)后臥床1 h即可下地活動(dòng)。

1.3 密固達(dá)（唑來(lái)膦酸）抗骨質(zhì)疏松藥物治療 術(shù)后第一天，藥物觀察組（A組）進(jìn)行密固達(dá)（唑來(lái)膦酸）藥物治療（北京諾華制藥有限公司，5 mg）靜脈滴注1次，給藥前給予患者適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液；對(duì)照組B組進(jìn)行安慰劑（補(bǔ)充生理鹽水250 mL）治療[4]。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有受試者術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月，術(shù)后1周、6個(gè)月分別記錄：VAS評(píng)分，該法是在紙上面劃一長(zhǎng)10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛，讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃記號(hào)，表示疼痛的程度，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈[5]；胸腰椎功能用Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability in?dex,ODI分為生活內(nèi)容相關(guān)10個(gè)題目，采用6級(jí)評(píng)分法）指數(shù)越高則功能障礙越嚴(yán)重；生活自理能力用Bar?thel指數(shù)評(píng)估，Barthel指數(shù)共10項(xiàng)，當(dāng)總分小于40分時(shí)，表示重度依賴，全部需要他人照顧；41-60分為中度依賴；61-99分為輕度依賴；100分表明無(wú)需依賴[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料符合方差齊性、正態(tài)性的比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為有顯著性意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況 所有患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生明顯手術(shù)并發(fā)癥。7例使用密固達(dá)藥物的患者產(chǎn)生相關(guān)不良反應(yīng)，主要包括發(fā)熱3例（9.1%）、骨痛1例（3.0%）、肌痛2例（6.1%）。

2.2 檢測(cè)指標(biāo)情況及比較 兩組患者術(shù)前相關(guān)值基礎(chǔ)線比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有受試對(duì)象術(shù)后1周VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯降低（P＜0.01），Bar?thel指數(shù)明顯升高（P＜0.05）；術(shù)后1周，藥物觀察組（A組）與對(duì)照組（B組）進(jìn)行組間比較，在VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、Barthel指數(shù)均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組均取得良好近期治療效果。術(shù)后6個(gè)月，藥物觀察組Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；藥物觀察組及對(duì)照組VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均持續(xù)下降（P＜0.01），組間比較藥物觀察組的下降更明顯（P＜0.05），藥物觀察組遠(yuǎn)期療效更佳。見(jiàn)表1。

表1 各組患者入院時(shí)、術(shù)后1周、術(shù)后6月VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、Barthel指數(shù)（±s）

表1 各組患者入院時(shí)、術(shù)后1周、術(shù)后6月VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、Barthel指數(shù)（±s）

注：與術(shù)前比較：△P＜0.05，▲P＜0.01；組間比較：○P＜0.05，●P＜0.01

分 組藥物觀察組對(duì)照組時(shí)間術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后6月術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后6月VAS評(píng)分8.2±1.7 4.1±1.9▲2.8±2.7▲○8.6±1.6 4.2±2.3▲3.8±2.9▲ODI指數(shù)84.1±5.8 41.1±4.5▲18.0±3.7▲●75.3±5.5 48.6±3.1▲21.7±2.2▲B(niǎo)arthel指數(shù)44.2±3.2 74.2±6.9△82.3±6.4△○41.5±4.5 73.1±7.4△87.9±6.1△

3 討論

近年來(lái)，隨著社會(huì)人口結(jié)構(gòu)老齡化的發(fā)展，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的發(fā)生率及就診率明顯上升[6]。老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是由于多種因素導(dǎo)致的進(jìn)行性骨量減少和骨組織結(jié)構(gòu)的退變致脊柱生物力學(xué)的改變,在極小的創(chuàng)傷情況甚或在沒(méi)有明顯創(chuàng)傷情況下出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，是老年性腰背痛及日?；顒?dòng)功能障礙的常見(jiàn)原因，在老年人群中發(fā)生率高，并嚴(yán)重影響老年人群的生活質(zhì)量，可導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、血管栓塞等，常常是老年患者死亡的重要原因[7]。

緩解局部疼痛、恢復(fù)椎體有效高度是治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折的關(guān)鍵。其中對(duì)骨折部位疼痛及骨質(zhì)疏松所致疼痛的緩解是評(píng)價(jià)臨床治療近期療效的重要指標(biāo)。由于患者骨質(zhì)疏松、骨骼質(zhì)量較差，常規(guī)內(nèi)固定手術(shù)常常失敗。近年來(lái)經(jīng)皮椎體成形術(shù)在臨床的應(yīng)用取得了較好的效果[8]。它不但能夠迅速緩解疼痛，而且能夠恢復(fù)椎體的高度，避免后凸畸形的發(fā)生。其鎮(zhèn)痛機(jī)制目前認(rèn)為，一方面是骨水泥的填充穩(wěn)定了微小骨折進(jìn)而在力學(xué)上穩(wěn)定了受累椎體，另一方面骨水泥注入的熱聚反應(yīng)作用于感覺(jué)神經(jīng)末梢起到鎮(zhèn)痛效果[9]。近年來(lái)隨著PVP手術(shù)的臨床應(yīng)用，老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折得到了有效的治療，脊柱功能及日常生活能力得到極大的改善，取得了良好的臨床效果。隨著PVP的廣泛應(yīng)用，其相關(guān)并發(fā)癥，特別是鄰椎骨折的發(fā)生逐漸受到人們的重視[10]。傷椎骨水泥的注入使骨折椎體得到強(qiáng)化，而相鄰椎體在骨質(zhì)疏松的全身狀態(tài)下骨的生物力學(xué)強(qiáng)度相對(duì)進(jìn)一步下降，這是鄰椎骨折發(fā)生的主要原因[11]。因此，PVP手術(shù)骨水泥的注入僅僅是穩(wěn)定了受累椎體，但為減少鄰椎骨折或其它并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)此類患者的抗骨質(zhì)疏松藥物治療仍然是非常必要的[12]。同時(shí)，本研究也發(fā)現(xiàn)，PVP術(shù)后鄰椎再骨折的患者，在再次行PVP的同時(shí)應(yīng)用唑來(lái)膦酸能明顯改善患者的中遠(yuǎn)期療效，有著積極的臨床應(yīng)用價(jià)值。研究表明，唑來(lái)膦酸不僅能有效防止骨量丟失，還能增加骨礦質(zhì)含量，提高骨密度，能有效的鞏固并改進(jìn)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折及鄰椎骨折的術(shù)后遠(yuǎn)期療效[13]。目前治療骨質(zhì)疏松癥的藥物中，唑來(lái)膦酸使用簡(jiǎn)單方便且鎮(zhèn)痛作用明顯，同時(shí)其改善患者日常功能活動(dòng)能力的特點(diǎn)也非常顯著[14]。眾多研究[15]數(shù)據(jù)表明，密固達(dá)（唑來(lái)膦酸）可有效降低身體各關(guān)鍵部位（椎體、非椎體）的骨折風(fēng)險(xiǎn)。從研究[16]結(jié)果來(lái)看，在本研究中針對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體骨折在PVP術(shù)后鄰椎再骨折，再次行PVP術(shù)與唑來(lái)膦酸聯(lián)合應(yīng)用，改善了患者疼痛狀況及日常活動(dòng)能力，有效的達(dá)到了良好的近期及中遠(yuǎn)期治療效果。結(jié)果表明，在PVP術(shù)后進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療是非常必要的。聯(lián)合應(yīng)用唑來(lái)膦酸簡(jiǎn)單方便，能有效改善PVP手術(shù)治療效果，值得推廣應(yīng)用。

4 結(jié)論

對(duì)老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折行椎體成形術(shù)后鄰近椎體發(fā)生再骨折的患者，經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療可以明顯緩解患者疼痛，促進(jìn)胸腰椎功能修復(fù)，改善患者日?；顒?dòng)能力及生活質(zhì)量。唑來(lái)膦酸的應(yīng)用能有效促進(jìn)改善經(jīng)皮椎體成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效，具有良好的臨床治療效果。