魏韜 琚理

摘 要：河北省醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧工作不斷取得新成效，然而在深度貧困地區(qū)的政策實(shí)施遇到了一些瓶頸。通過(guò)實(shí)地走訪(fǎng)保定市、承德市和張家口市深度貧困縣的貧困人口，特別是因病致貧的貧困人口，梳理總結(jié)產(chǎn)生瓶頸的原因，并提出解決問(wèn)題的建議，即積極開(kāi)展遠(yuǎn)程診療活動(dòng)，引導(dǎo)貧困群眾通過(guò)遠(yuǎn)程診療途徑就醫(yī);適當(dāng)放寬條件，制定適合貧困人口的慢性病認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，讓慢性病認(rèn)定條件、申報(bào)手續(xù)進(jìn)一步簡(jiǎn)化;繼續(xù)加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè);進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障扶貧政策的宣傳。

關(guān)鍵詞：河北省;深度貧困地區(qū);醫(yī)保扶貧政策;實(shí)施瓶頸

中圖分類(lèi)號(hào)：F323.8 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號(hào)：1673-291X（2021）15-0104-03

2019年，河北省醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧工作取得新成效。全省投入財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)扶貧資金124.6 億元，同比增長(zhǎng) 26.1%。加大對(duì)深度貧困地區(qū)的扶持力度，省級(jí)安排 10個(gè)深度貧困縣扶貧專(zhuān)項(xiàng)資金10億元，合計(jì)下達(dá)十項(xiàng)財(cái)政支持政策資金143.2億元，同比增長(zhǎng)22.9%，并分配政府債券 67.5 億元。省、市、縣三級(jí)醫(yī)保和扶貧部門(mén)信息實(shí)現(xiàn)共享和聯(lián)動(dòng)，將232.5萬(wàn)貧困人口全部納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“三重保障”覆蓋范圍，在市域范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算。截至2019年底，全省共認(rèn)定慢性病患者43萬(wàn)人，確保了應(yīng)納盡納。

河北省壩上地區(qū)的康保、沽源、尚義、張北、豐寧、圍場(chǎng)及深山區(qū)的陽(yáng)原、阜平、淶源、隆化等10個(gè)深度貧困縣為深度貧困地區(qū)。該地區(qū)集體經(jīng)濟(jì)薄弱，人均可支配收入低，基礎(chǔ)設(shè)施和基本公共服務(wù)事業(yè)發(fā)展滯后。河北省深度貧困地區(qū)醫(yī)療資源薄弱，貧困人口的因病致貧率相對(duì)較高。深度貧困地區(qū)是脫貧攻堅(jiān)的硬骨頭，也是脫貧攻堅(jiān)決戰(zhàn)決勝的關(guān)鍵，本文以河北省深度貧困地區(qū)為研究對(duì)象，研究醫(yī)療保障扶貧政策在該地區(qū)的實(shí)施效果及存在的問(wèn)題。

本研究旨在發(fā)現(xiàn)河北省醫(yī)療保障扶貧政策在深度貧困地區(qū)實(shí)施時(shí)存在的問(wèn)題，筆者采用了簡(jiǎn)單抽樣的方法，在河北省深度貧困地區(qū)中抽取樣本貧困村38個(gè)，其中，深度貧困村17個(gè)，一般貧困村21個(gè);樣本貧困村所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)20個(gè);樣本貧困村所在縣6個(gè)。對(duì)樣本貧困村因病致貧的380戶(hù)建檔立卡貧困戶(hù)（均為因病致貧的貧困戶(hù)）進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)化訪(fǎng)談，其中由于部分貧困戶(hù)表達(dá)不清，由駐村第一書(shū)記代答36戶(hù)。之所以選擇了半結(jié)構(gòu)型的訪(fǎng)談方式，是因?yàn)榘虢Y(jié)構(gòu)型訪(fǎng)談是介于結(jié)構(gòu)性訪(fǎng)談和無(wú)結(jié)構(gòu)性訪(fǎng)談之間的一種訪(fǎng)談形式，在半結(jié)構(gòu)型訪(fǎng)談過(guò)程中，調(diào)查者在一定程度上可以對(duì)訪(fǎng)談的結(jié)構(gòu)進(jìn)行控制，同時(shí)鼓勵(lì)受訪(fǎng)者能夠積極參與其中，以期發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障扶貧工作中存在的問(wèn)題和需要完善的制度。

經(jīng)過(guò)實(shí)地入戶(hù)走訪(fǎng)，相關(guān)數(shù)據(jù)如下：戶(hù)數(shù)為12 706戶(hù)、人口數(shù)為36 105口人、建檔立卡貧困戶(hù)戶(hù)數(shù)6 077戶(hù)、建檔立卡貧困人口數(shù)17 479戶(hù)、因病致貧的建檔立卡貧困戶(hù)戶(hù)數(shù)2 213戶(hù)、因病致貧的建檔立卡貧困人口數(shù)6 161口人、低保戶(hù)戶(hù)數(shù)2 270戶(hù)、低保人口數(shù)3 068戶(hù)、五保戶(hù)戶(hù)數(shù)327戶(hù)、村內(nèi)殘疾人人數(shù)1 515口人、村內(nèi)2020年沒(méi)有交納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人口數(shù)139人、村內(nèi)患有慢性病的貧困人口數(shù)1 918口人、村內(nèi)患有慢性病村民沒(méi)有辦理慢性病證的貧困人口346口人。

通過(guò)以上數(shù)據(jù)可以看出以下關(guān)于本研究的幾個(gè)問(wèn)題。

第一，因病致貧貧困人口占建檔立卡人口總數(shù)的35.25%，占比超過(guò)三成。由此可以看出，在河北省深度貧困地區(qū)因病致貧比例較高，醫(yī)療保障扶貧任務(wù)艱巨。

第二，低保和五保人群占建檔立卡人口總數(shù)的19.42%，占比接近兩成。由此可以看出，在河北省深度貧困地區(qū)兜底保障率并不高，全面解決“兩不愁、三保障”問(wèn)題仍需要采取除兜底保障以外的各種方法，醫(yī)療保障扶貧就是其中之一。因此，醫(yī)療保障扶貧工作在脫貧攻堅(jiān)任務(wù)中顯得尤為重要。

第三，貧困人口中的慢性病患者占因病致貧的建檔立卡人口的比例為31.13%，占比超過(guò)三成。由此可以看出，在河北省深度貧困地區(qū)中因病致貧的慢性病患者比例較高，慢性病患者需要長(zhǎng)期用藥治療，支出成本大且往往都喪失了勞動(dòng)能力，收入水平低，這也是醫(yī)療保障扶貧工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。

第四，村內(nèi)患有慢性病村民沒(méi)有辦理慢性病證的人口數(shù)占村內(nèi)患有慢性病的人口數(shù)的比例為18.04%，占比接近兩成。由此可以看出，在河北省深度貧困地區(qū)有近兩成的慢性病患者由于政策限制等原因不能享受慢性病報(bào)銷(xiāo)政策，吃藥幾乎全部靠自費(fèi)，支出壓力大。因此，這也是醫(yī)療保障扶貧工作需要探索解決的問(wèn)題。

第五，樣本村內(nèi)2020年沒(méi)有交納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人口數(shù)139人，平均每個(gè)樣本貧困村中有近4人沒(méi)有繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)然這些人都是非建檔立卡貧困戶(hù)。由此可以看出，在河北省深度貧困地區(qū)中，少數(shù)農(nóng)戶(hù)醫(yī)療保障意識(shí)不強(qiáng)，存在僥幸心理，一旦生病，由于沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療支出全部自費(fèi)，因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)很大。

本研究通過(guò)分析樣本貧困村醫(yī)療保障扶貧相關(guān)數(shù)據(jù)，歸納了河北省醫(yī)療保障扶貧政策實(shí)施遇到的瓶頸，并從以下四個(gè)方面分別進(jìn)行論述。

一、制約深度貧困地區(qū)醫(yī)療保障政策實(shí)施的瓶頸

（一）交通問(wèn)題為醫(yī)療保障扶貧政策實(shí)施的第一道瓶頸

河北省深度貧困地區(qū)多處深山區(qū)，盡管近幾年按照國(guó)家脫貧標(biāo)準(zhǔn)，各村主路都得到了硬化，但是由于深度貧困村地處偏遠(yuǎn)山區(qū)，交通不便利是這些地方的常態(tài)。在筆者走訪(fǎng)的38個(gè)貧困村中，距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最近的也有7公里，最遠(yuǎn)的貧困村距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府達(dá)30公里，而且多為盤(pán)山或是過(guò)梁路，距離本縣或市級(jí)公立醫(yī)院的路程則更遠(yuǎn)。冬季大雪來(lái)臨后，出行更是問(wèn)題。

醫(yī)療保障扶貧政策主要依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣和市級(jí)公立醫(yī)院來(lái)實(shí)施，貧困村與這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離就成了很多貧困家庭的就醫(yī)障礙。在筆者實(shí)地走訪(fǎng)入戶(hù)訪(fǎng)談過(guò)程中，幾乎所有受訪(fǎng)貧困人口都認(rèn)為只要生活過(guò)得去，不會(huì)輕易去縣城或是市級(jí)醫(yī)院。門(mén)診特殊慢性病患者提出定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)院一般在市級(jí)或是縣級(jí)公立醫(yī)院，每半個(gè)月或一個(gè)月就要去醫(yī)院開(kāi)一次藥，往返車(chē)費(fèi)過(guò)百元，相當(dāng)于一戶(hù)家庭一周的生活費(fèi)，每次往返至少需要一整天的時(shí)間，很多慢性病患者感覺(jué)身體吃不消，他們有些人提出如果實(shí)在走不動(dòng)了，兒女又不在身邊，就不去開(kāi)藥了。

（二）慢性病認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)療保障扶貧政策實(shí)施的第二道瓶頸

門(mén)診慢性病申報(bào)一般需要提供縣級(jí)、縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)材料，而且必須為門(mén)診特殊慢性病病種。在實(shí)地走訪(fǎng)過(guò)程中，很多貧困人口由于沒(méi)有縣或縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷或是病種達(dá)不到慢性病標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法進(jìn)行慢性病認(rèn)定。深度貧困地區(qū)貧困人口多以家庭為單位進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，特別是養(yǎng)殖業(yè)，家畜離不開(kāi)人照顧，很多貧困人口如果生了病能從本地買(mǎi)藥維持就不會(huì)去縣或市醫(yī)院就診，因此有病歷的貧困人口比例非常低。再者，例如貧困人口得了高血壓，由于沒(méi)有達(dá)到三級(jí)，糖尿病沒(méi)有合并嚴(yán)重并發(fā)癥就不能構(gòu)成慢性病病種。在筆者走訪(fǎng)的貧困村中，平均因病致貧率達(dá)到近40%，而貧困慢性病認(rèn)定人口占建檔立卡人口的比例低之又低。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療水平是醫(yī)療保障扶貧政策實(shí)施的第三道瓶頸

在受訪(fǎng)的貧困群眾中，幾乎全部都認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療水平不行，不愿意去衛(wèi)生院就診，特別是遠(yuǎn)離縣城的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平更是不盡如人意。這種環(huán)境使得很多“名醫(yī)診所”在貧困地區(qū)很盛行，他們多有自己的“江湖處方”，引得很多貧困人口找他們尋醫(yī)問(wèn)診。單就費(fèi)用來(lái)說(shuō)都不便宜，小藥方每個(gè)療程動(dòng)輒上千元，而且都不在醫(yī)療保障扶貧政策支持范圍內(nèi)，沒(méi)有質(zhì)量保證，幾個(gè)療程下來(lái)藥費(fèi)四五千元。而2019年河北省貧困人口的脫貧標(biāo)準(zhǔn)為人均年收入達(dá)到3 600元，單這一項(xiàng)支出就為脫貧設(shè)置了巨大障礙。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療水平是影響醫(yī)療保障扶貧政策實(shí)施的因素之一。

（四）公立醫(yī)院院前急診費(fèi)用高及床位不足是醫(yī)療保障扶貧政策實(shí)施的第四道瓶頸

筆者走訪(fǎng)因病致貧家庭得到的幾乎全部反饋都認(rèn)為去縣城住院床位不好找，而院前急診費(fèi)用又不在住院報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，特別是心腦血管患者最擔(dān)心的就是病情嚴(yán)重后的住院院前急救費(fèi)用高、床位緊張問(wèn)題。筆者走訪(fǎng)了一名曾突發(fā)腦梗的貧困群眾，他拿著住院收據(jù)說(shuō)，治得及時(shí)，后遺癥不明顯，但是在全部的3萬(wàn)元的花費(fèi)中，院前急診費(fèi)用達(dá)到8 000元，這部分費(fèi)用不在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，患者只能自費(fèi)。如此一來(lái)，便加重了貧困人口的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)造成了很多貧困人口去市、縣級(jí)醫(yī)院住院就醫(yī)的恐懼。因此，由于擔(dān)心院前急診費(fèi)用高并且床位緊張，很多貧困家庭不愿意到公立醫(yī)院看病，這就使得貧困人口很難享受到醫(yī)療保障扶貧政策。

二、打破深度貧困地區(qū)醫(yī)療保障扶貧政策實(shí)施瓶頸的建議

（一）積極開(kāi)展遠(yuǎn)程診療活動(dòng)

可探索打造一支專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，選取副高以上醫(yī)師組成遠(yuǎn)程醫(yī)療專(zhuān)家服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診，讓群眾在家門(mén)口就能享受到醫(yī)療專(zhuān)家的服務(wù)。這樣在一定程度上就可以減輕貧困群眾就醫(yī)路途負(fù)擔(dān)，同時(shí)能夠盡量減免遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)用或者將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，貧困患者可按常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷等費(fèi)用，引導(dǎo)貧困群眾通過(guò)遠(yuǎn)程診療途徑就醫(yī)。

（二）適當(dāng)放寬條件，制定適合貧困人口的慢性病認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)

建議適當(dāng)放寬農(nóng)村建檔立卡貧困人口慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，讓慢性病認(rèn)定條件、申報(bào)手續(xù)進(jìn)一步簡(jiǎn)化，開(kāi)辟貧困人口辦理慢性病證綠色通道，加快辦理流程。同時(shí)，適當(dāng)增加貧困人口慢性病取藥量以減少取藥次數(shù)。統(tǒng)籌各方力量關(guān)注因病致貧貧困人口用藥及健康狀況，豐富各村因病致貧臺(tái)賬。比如，將他們每年的用藥支出、取藥來(lái)源及看病次數(shù)等內(nèi)容統(tǒng)計(jì)在臺(tái)賬內(nèi)，形成大數(shù)據(jù)，最終將臺(tái)賬數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，并以各種合理途徑匯報(bào)給省、市政府相關(guān)部門(mén)，為政府下一步優(yōu)化醫(yī)療保障扶貧政策提供支持。

（三）繼續(xù)加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)

建議深度貧困地區(qū)市、縣政府要針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定相應(yīng)的用人機(jī)制，以解決基層衛(wèi)技人員缺乏的問(wèn)題，適當(dāng)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備標(biāo)準(zhǔn)。建立有效的人才激勵(lì)機(jī)制，重點(diǎn)解決農(nóng)村衛(wèi)生人員待遇低的問(wèn)題，盡快將醫(yī)學(xué)類(lèi)大、中專(zhuān)畢業(yè)生充實(shí)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，積極引導(dǎo)具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師到基層工作。加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生急診急救、合理用藥、內(nèi)兒科等的培訓(xùn)工作，提高農(nóng)村衛(wèi)技人員的素質(zhì)和水平，同時(shí)下派有經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。通過(guò)建強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)為貧困人群就醫(yī)的服務(wù)能力。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障扶貧政策的宣傳

發(fā)動(dòng)各級(jí)力量，特別是醫(yī)療保障部門(mén)的負(fù)責(zé)人一定要主動(dòng)作為、靠前服務(wù)，積極解讀和宣講醫(yī)療保障惠民及醫(yī)療保障扶貧政策。向駐村工作隊(duì)、村兩委班子及村醫(yī)講解貧困人口的住院繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)院辦理、報(bào)銷(xiāo)比例、建檔立卡貧困戶(hù)診療住院及新生兒參保等方面的惠民政策以幫助二次宣傳，擴(kuò)大宣傳面，讓醫(yī)療保障惠民和醫(yī)療保障扶貧政策入心入腦，惠及民心，合理引導(dǎo)貧困群眾去正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)，同時(shí)各級(jí)基層干部要勇于與不法行醫(yī)分子做斗爭(zhēng)，阻止其禍害群眾。

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Hebei Provinces Health Insurance Poverty Alleviation Policy in the Deep Poverty-Stricken

Areas to Implement Bottleneck Research

WEI Tao，JU Li

（North China University of Science and Technology Hospital，Tangshan 063015，China）

Abstract：Hebei Provinces medical security precision poverty alleviation work has been achieving new results，however，in the deep poverty-stricken areas of the implementation of policies encountered some bottlenecks，this study through field visits to Baoding City，Chengde City and Zhangjiakou City，the poor people in the deep poverty-stricken counties，especially those living in poverty due to illness，comb and summarize the causes of bottlenecks，and try to give advice to solve the problem，including：actively carry out remote diagnosis and treatment activities，guide the poor people through remote diagnosis and treatment;We will formulate standards for the certification of chronic diseases suitable for the poor，further simplify the conditions for the identification and declaration of chronic diseases，continue to strengthen the construction of primary health institutions，and further strengthen the publicity of poverty alleviation policies for medical security.

Key words：Hebei Province;deep poverty-stricken areas;medical insurance poverty aueviation policy;lmplementation bottleneck

收稿日期：2020-09-18

基金項(xiàng)目：2020年度河北省人力資源和社會(huì)保障研究課題（JRS-2020-2009）

作者簡(jiǎn)介：魏韜（1981-），男，河北灤州人，會(huì)計(jì)師，碩士，從事醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、精準(zhǔn)扶貧研究;琚理（1987-），女，山東濰坊人，經(jīng)濟(jì)師，碩士，從事醫(yī)保管理、物價(jià)管理研究。