張美娟 林貝 劉凱明

[摘要]目的：探討改良式簡(jiǎn)易封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合全面護(hù)理在斷肢再植患者術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用。方法：選取2018年1月-2020年6月于筆者醫(yī)院收治的284例斷肢再植手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用單雙號(hào)法將284例患者隨機(jī)分為觀察組（142例）和對(duì)照組（142例）。兩組均行斷肢再植手術(shù)治療，對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合全面護(hù)理，觀察組采用改良式簡(jiǎn)單封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合全面護(hù)理。對(duì)比兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、敷料維持時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用，護(hù)理前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS），護(hù)理期間的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及患者護(hù)理滿意度。結(jié)果：護(hù)理后，觀察組VAS評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，敷料維持時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組對(duì)護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理方式和健康教育方面滿意度以及護(hù)理總滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.52%低于對(duì)照組的9.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：改良式簡(jiǎn)易封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合全面護(hù)理在斷肢再植患者術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快創(chuàng)面愈合，并緩解患者疼痛，減少住院時(shí)間和費(fèi)用，提升患者的臨床護(hù)理滿意度。

[關(guān)鍵詞]改良式簡(jiǎn)易封閉負(fù)壓引流技術(shù);斷肢再植手術(shù);全面護(hù)理;創(chuàng)面修復(fù);并發(fā)癥;愈合時(shí)間

[中圖分類號(hào)]R473.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）05-0162-04

Application of Modified Simple Vacuum Sealing Drainage Combined with Comprehensive Nursing in Wound Repair of Patients with Amputated Limb Replantation

ZHANG Mei-juan1，LIN Bei2，LIU Kai-ming3

（1.Trauma Surgery;2.Bone Microsurgery;3.Intensive Care Medicine，Sanya People's Hospital，Sanya 572000，Hainan，China）

Abstract： Objective? to explore the application of modified simple vacuum sealing drainage combined with comprehensive nursing in the wound repair of patients with amputated limb replantation. Methods? A total of 284 patients who underwent severed limb re-plantation and were admitted to the hospital from January 2018 to June 2020 were enrolled as the research objects. They were randomly divide into the observation group （142 cases） and the control group （142 cases） by even-odd number method. Both groups were treated with replantation， the control group was treated with conventional vacuum sealing drainage combined with comprehensive nursing， and the observation group was treated with improved simple vacuum sealing drainage combined with comprehensive nursing. The wound healing time， dressing maintenance time， hospitalization time and cost， scores of visual analogue scale （VAS） before and after nursing， the incidence of postoperative complications during nursing and clinical nursing satisfaction after nursing were compared between the two groups. Results? After nursing， VAS score， wound healing time， hospitalization time and cost in the observation group were all lower than those in the control group， the dressing maintenance time was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The satisfaction with nursing technology， nursing attitude， nursing methods and health education， and score of total nursing satisfaction in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. During nursing， incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （3.52% vs 9.86%， P<0.05）. Conclusion? The application of modified simple vacuum sealing drainage combined with comprehensive nursing in the wound repair of patients with replantation of severed limbs can reduce the occurrence of postoperative complications， accelerate wound healing， relieve pain， reduce hospitalization time and cost， and improve the clinical nursing satisfaction of patients.

Key words： modified simple vacuum sealing drainage technology; amputated limb replantation; comprehensive nursing; wound healing; complication; healing time

四肢離斷傷是臨床骨科較為常見(jiàn)的一種疾病，其治療的關(guān)鍵在于盡快采取斷肢再植術(shù)以恢復(fù)其血供，并盡量還原其活動(dòng)能力和功能[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上斷肢再植術(shù)后的患肢存活率不斷提高，但其術(shù)后的創(chuàng)面修復(fù)不佳仍可造成斷肢再植術(shù)失敗，導(dǎo)致局部組織壞死、截肢等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量生命安全[2]。因此，斷肢再植術(shù)后采取科學(xué)、有效的措施對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)護(hù)理尤為重要。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）是已廣泛應(yīng)用于急、慢性創(chuàng)面治療的一種新技術(shù)，主要通過(guò)負(fù)壓引流裝置在創(chuàng)面形成負(fù)壓環(huán)境，并負(fù)壓吸引出創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)菌、污染物等以防止創(chuàng)面感染，促使創(chuàng)面盡快愈合[3-4]。但臨床上發(fā)現(xiàn)斷肢再植術(shù)后常規(guī)VSD的應(yīng)用易發(fā)生引流管堵塞、損傷正常皮膚等問(wèn)題，不利于術(shù)后創(chuàng)面盡快愈合并降低臨床治療效果。因此，為了避免常規(guī)VSD的弊端，提升斷肢再植患者術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)效果，本研究將改良式簡(jiǎn)易VSD技術(shù)聯(lián)合全面護(hù)理應(yīng)用于斷肢再植術(shù)后患者的創(chuàng)面修復(fù)中，探討其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2018年1月-2020年6月于筆者醫(yī)院收治的284例斷肢再植手術(shù)患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為四指離斷傷后行斷肢再植手術(shù)者;②手術(shù)時(shí)間均在8h以內(nèi)者;③年齡≥18歲，且術(shù)后均行VSD覆蓋處理者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知功能、語(yǔ)言功能及精神障礙者;②合并嚴(yán)重肝腎功能異常、免疫系統(tǒng)疾病者;③患有惡性腫瘤者;④存在凝血功能障礙、嚴(yán)重感染者;⑤術(shù)后使用激素或其他抑制免疫類藥物者。本研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)后開(kāi)始實(shí)施，患者均知情且同意參與該研究。采用單雙號(hào)法將284例患者隨機(jī)分為觀察組（142例）和對(duì)照組（142例），斷肢數(shù)分別為154個(gè)和150個(gè)，比較兩組年齡、性別、致傷原因、受傷部位和受傷至就診時(shí)間等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法：兩組患者入院后均進(jìn)行相應(yīng)的急救處理，并急診安排斷肢再植手術(shù)，術(shù)后予以抗炎、補(bǔ)液、抗凝治療和全面護(hù)理。對(duì)照組：采用常規(guī)VSD，具體實(shí)施方法為：首先對(duì)斷肢創(chuàng)面的無(wú)生機(jī)組織進(jìn)行清理和消毒，避免過(guò)度清創(chuàng)，然后根據(jù)創(chuàng)面面積和形狀修剪負(fù)壓引流敷料，貼上敷料后，保證其與創(chuàng)面達(dá)到充分接觸，并使用聚胺甲酸乙酯薄膜將敷料、硅膠引流管和創(chuàng)面進(jìn)行密封，貼膜應(yīng)超出創(chuàng)面周圍2cm以上。硅膠引流管連接負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓調(diào)為0.04～0.06MPa，進(jìn)行全天24h持續(xù)引流。引流期間，每天更換1次，若引流管出現(xiàn)堵塞，應(yīng)及時(shí)更換引流敷料。術(shù)后密切關(guān)注患者引流量、引流液顏色、創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)狀況，7～10d后進(jìn)行二次清創(chuàng)，創(chuàng)面有肉芽組織長(zhǎng)出、基本恢復(fù)后停止負(fù)壓引流，予以正常換藥處理。

觀察組：采用改良式簡(jiǎn)單封閉負(fù)壓引流技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理，具體操作方法為：引流前告知患者負(fù)壓引流的目的和重要性，提高患者依從性;對(duì)患者斷肢創(chuàng)面進(jìn)行清理、消毒，紗布擦干創(chuàng)口后，預(yù)先置入1/2條獨(dú)立管道，隨后采用將銀離子敷料直接覆蓋于創(chuàng)面并充分接觸，負(fù)壓敷料作為二層敷料覆蓋。并將預(yù)留的管道尖端置入負(fù)壓敷料中，并在管道上剪出若干個(gè)側(cè)孔，另一端置于負(fù)壓敷料外，便于接沖洗管和用藥。連接負(fù)壓吸引裝置，創(chuàng)口外部使用手術(shù)粘貼薄膜封閉，保持創(chuàng)口密封，若密封較差，可使用面積更大的粘貼膜進(jìn)行封閉，依據(jù)患者病情調(diào)節(jié)負(fù)壓值，不超過(guò)0.06MPa，全天24h持續(xù)負(fù)壓引流創(chuàng)口內(nèi)分泌的組織液和壞死組織。沖洗時(shí)采用輸液器將生理鹽水與沖洗管連接，沖洗液滴入速度維持30～40滴/分鐘。

負(fù)壓引流開(kāi)始后兩組均做好全面護(hù)理工作，包括：①心理護(hù)理：VSD應(yīng)用期間做好患者的心理護(hù)理，對(duì)其出現(xiàn)的不良情緒及時(shí)疏導(dǎo);②健康教育：向患者講解斷肢再植術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，告知患者引流過(guò)程中注意不要壓迫或牽拉引流管，保證引流管通暢;指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的飲食，多使用高蛋白、富含維生素和易消化的食物，禁食辛辣、刺激性食物;③體位護(hù)理：對(duì)于四肢部位創(chuàng)面患者，需將患肢抬高30°左右，避免引流管脫滑;并定時(shí)幫助患者調(diào)整體位，按摩受壓部位;④疼痛護(hù)理：更換敷料和護(hù)理創(chuàng)面時(shí)動(dòng)作宜輕柔，避免創(chuàng)面受壓;適時(shí)轉(zhuǎn)移患者注意力或使用止痛藥物以減輕患者疼痛感;⑤病情監(jiān)測(cè)：護(hù)理人員應(yīng)全面監(jiān)測(cè)患者的引流量、顏色及性狀，并進(jìn)行記錄，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)檢查患者創(chuàng)面情況，并予以對(duì)癥處理;同時(shí)注意觀察創(chuàng)面和敷料情況，并定時(shí)檢查引流管是否通暢，以及定時(shí)更換引流瓶;⑥早期康復(fù)鍛煉：在患者創(chuàng)面愈合后，可進(jìn)行輕微的被動(dòng)練習(xí)和關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，修復(fù)部位進(jìn)行輕柔按摩，未固定的關(guān)節(jié)可采取伸屈運(yùn)動(dòng)等專業(yè)的功能康復(fù)，防止發(fā)生關(guān)節(jié)粘連，以患者不感到疼痛為宜。護(hù)理時(shí)間為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo)：記錄和統(tǒng)計(jì)兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、敷料維持時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。并采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）[5]評(píng)估兩組護(hù)理前、后創(chuàng)面疼痛程度，以0分為無(wú)痛，10分為極度疼痛，評(píng)分越高，表示疼痛感越強(qiáng)。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組在護(hù)理期間出現(xiàn)的引流管堵塞、感染、皮下血腫、關(guān)節(jié)粘連、血管危象等并發(fā)癥例數(shù)，計(jì)算兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.3 護(hù)理滿意度：在護(hù)理結(jié)束后，用參考文獻(xiàn)中[6]評(píng)價(jià)臨床護(hù)理滿意度的方法結(jié)合醫(yī)院自制的《臨床護(hù)理滿意度調(diào)查表》，對(duì)兩組的臨床護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理方式、健康教育四個(gè)方面，分別占值30分、20分、30分、20分，總分0～100分，四項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分所加即為護(hù)理滿意度總評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0數(shù)據(jù)處理軟件統(tǒng)計(jì)和分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用“x?±s”表示，行t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較：觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組敷料維持時(shí)間及護(hù)理前后VAS評(píng)分比較：護(hù)理后，兩組疼痛VAS評(píng)分均低于護(hù)理前，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，敷料維持時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：護(hù)理期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.52%低于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率9.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.4 兩組患者的臨床護(hù)理滿意度比較：觀察組對(duì)護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理方式和健康教育方面滿意度以及護(hù)理總滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

3? 討論

由于交通事故、機(jī)械切割等引起的四肢離斷傷在臨床上較為常見(jiàn)，患者常需及早進(jìn)行斷肢再植手術(shù)。斷肢再植術(shù)后患者的創(chuàng)面修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，可發(fā)生細(xì)菌感染、組織壞死等并發(fā)癥造成創(chuàng)面修復(fù)困難，不僅影響手術(shù)效果和斷肢存活率，還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。VSD是利用持續(xù)的負(fù)壓及時(shí)吸走創(chuàng)面滲出物以防止創(chuàng)面細(xì)菌感染的一種術(shù)后處理辦法，用于患者的斷肢再植術(shù)后護(hù)理中可明顯加速創(chuàng)面愈合，提升手術(shù)成功率，但該引流方式仍存在引流管堵塞、粘連創(chuàng)面、厭氧菌感染、敷料更換次數(shù)較多等不足，影響術(shù)后創(chuàng)面愈合[8-9]。本研究在常規(guī)VSD基礎(chǔ)之上進(jìn)行改良，并將其應(yīng)用于斷肢再植術(shù)后患者的創(chuàng)面修復(fù)護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)改良后的VSD護(hù)理方式更有利于患者創(chuàng)面愈合，具有較好的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，兩組疼痛VAS評(píng)分均低于護(hù)理前;并且，觀察組VAS評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，敷料維持時(shí)間高于對(duì)照組，同時(shí)，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率3.52%明顯低于對(duì)照組的9.86%，可以看出觀察組經(jīng)改良簡(jiǎn)易封閉引流技術(shù)護(hù)理后明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生，加速了創(chuàng)面愈合，緩解了患者疼痛感，并降低了醫(yī)療費(fèi)用。觀察組所采用的改良簡(jiǎn)易封閉負(fù)壓引流技術(shù)相比于常規(guī)VSD具有以下優(yōu)勢(shì)：①使用銀離子敷料直接與創(chuàng)面接觸，負(fù)壓敷料作為二層敷料，可避免與創(chuàng)面發(fā)生粘連，損傷正常組織，并減少出血的發(fā)生;同時(shí)銀離子敷料還具有抗菌作用，可降低術(shù)后創(chuàng)面細(xì)菌感染的發(fā)生率，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[10-11];②使用手術(shù)粘貼膜封閉創(chuàng)面，封閉引流的方式簡(jiǎn)單易行，便于護(hù)理人員操作;③采用生理鹽水低速、持續(xù)沖洗創(chuàng)面和負(fù)壓吸引，可對(duì)創(chuàng)面分泌物進(jìn)行充分稀釋，防止局部滲液積聚而發(fā)生干結(jié)堵塞引流管，減少皮下血腫等并發(fā)癥的發(fā)生[12];④預(yù)留的管道便于護(hù)理人員沖洗和換藥，可避免多次換藥對(duì)創(chuàng)面的刺激，減少疼痛感和創(chuàng)面感染、損傷的風(fēng)險(xiǎn);⑤所用材料經(jīng)濟(jì)、易獲取，操作簡(jiǎn)單，適用性高。因此，相比于常規(guī)VSD，改良簡(jiǎn)易封閉負(fù)壓引流技術(shù)在術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用，更有助于控制感染，緩解疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合，且能夠營(yíng)造一個(gè)透氣性好、濕潤(rùn)、封閉的微環(huán)境，延長(zhǎng)敷料使用時(shí)間，更利于創(chuàng)面恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用[13]。

此外，觀察組經(jīng)改良簡(jiǎn)易封閉負(fù)壓引流后的心理護(hù)理及時(shí)疏導(dǎo)了患者的負(fù)面情緒，通過(guò)健康教育提高患者認(rèn)知和醫(yī)護(hù)配合度，并指導(dǎo)科學(xué)飲食有利于術(shù)后的恢復(fù);且通過(guò)體位護(hù)理幫助患者抬高患肢、調(diào)整體位等防止了引流管脫滑，疼痛護(hù)理中的輕柔護(hù)理操作和轉(zhuǎn)移注意力等幫助減輕了患者的疼痛感[14];同時(shí)，對(duì)患者引流液和引流量的密切監(jiān)測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況;積極的早期康復(fù)鍛煉幫助促進(jìn)患者創(chuàng)面周圍血液循環(huán)，防止與正常關(guān)節(jié)組織發(fā)生粘連[15]。全面且細(xì)致的護(hù)理措施使得創(chuàng)面能盡快愈合，提高了患者對(duì)臨床護(hù)理的滿意度。

改良式簡(jiǎn)易封閉負(fù)壓引流技術(shù)在在斷肢再植患者術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)護(hù)理中雖獲得了較好的應(yīng)用效果，但其在臨床上的使用仍有以下幾點(diǎn)需要注意：①在有皮瓣轉(zhuǎn)移和血管吻合口時(shí)，封閉負(fù)壓引流裝置不宜設(shè)置過(guò)高的壓力，以防止對(duì)吻合的血管造成機(jī)械壓迫，一般稍低于常規(guī)設(shè)置值即可;②指導(dǎo)患者在術(shù)后盡量避免再植部位的牽拉和碰撞硬物，防止半透明薄膜破裂導(dǎo)致漏氣;③負(fù)壓引流時(shí)，若發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)面壞死物、血塊堵塞管，可通過(guò)碾壓管壁促進(jìn)壞死物及血塊排出，若無(wú)法奏效，則更換裝置;④護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)，應(yīng)保持足夠的友善與耐心，以提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的配合度。

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[收稿日期]2020-07-23

本文引用格式：張美娟，林貝，劉凱明.改良式簡(jiǎn)易封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合全面護(hù)理在斷肢再植患者術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：162-165.