次仁卓嘎 蔡桂梅 吳紅

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，西藏 拉薩 850000）

化膿性腦膜炎(purulent meningitis,PM)是一種兒科嚴(yán)重的、常見(jiàn)腦膜炎癥，是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的以腦膜炎癥為主的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。?］。主要臨床特征包括發(fā)熱、神萎、煩躁，頭疼、嘔吐等顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激癥狀和腦脊液改變等［2］。發(fā)病急驟、病死率高、并發(fā)癥多,神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率為存活兒的1/3［3］。研究表明［4］,在我國(guó)兒童化膿性腦膜炎的發(fā)生率約為0.8%～6.1%,多見(jiàn)于5歲以內(nèi)，尤其是嬰幼兒，致死率高達(dá)10%.隨著醫(yī)療水平的不斷改善、疫苗的普及，抗生素治療的不斷提升,兒童化膿性腦膜炎的治愈率有了提高，死亡率明顯降低，但幸存者中30%遺留感應(yīng)神經(jīng)性耳聾、視力障礙、繼發(fā)性癲癇、智力和行為障礙等不同程度的永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，并且部分患兒治愈后在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中也可能發(fā)生延遲性血管炎，增加其腦血栓、腦梗死的發(fā)生率，嚴(yán)重影響了患兒的生活質(zhì)量［5］。由于嬰幼兒免疫功能低下、特殊的解刨生理特點(diǎn)及抗生素不規(guī)范應(yīng)用等因素，故使臨床表現(xiàn)缺乏特異性、體征不典型,腦膜刺激征常缺失，易對(duì)診斷造成干擾，延誤治療，出現(xiàn)硬膜下積液、積膿、積血，腦積水，腦室管膜炎等并發(fā)癥及不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［6］。因此，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和診斷，合理的治療化膿性腦膜炎，對(duì)減少并發(fā)癥，提高治愈率、降低致殘、致死率及復(fù)發(fā)率，改善患兒的生活質(zhì)量，具有重要意義。文章通過(guò)分析2016年1月至2019年6月間在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院住院確診為化膿性腦膜炎的98例患兒的臨床資料，為早期識(shí)別提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016 年1 月至2019 年6 月西藏自治區(qū)人民醫(yī)院兒科收治的98 例藏族化膿性腦膜炎患兒的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。收治的藏族化膿性腦膜炎患兒98 例，男56 例（57.1%），女42 例（42.9%），男女比例1.3:1；年齡0～28 天（12 人，12.2%）；29 天～1 歲（79 人，80.6%），＞1歲（7人，7.1%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）98例患兒均符合《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)》（第8 版）化膿性腦膜炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）出現(xiàn)發(fā)熱、抽搐、嘔吐、頭痛等臨床表現(xiàn)，不同程度的意識(shí)障礙，嬰兒可表現(xiàn)為吐奶、尖叫、神萎、激惹、凝視等；（3）有腦膜刺激征（頸抵抗、Brudzinski's 征和Kernig 征陽(yáng)性）和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；（4）血常規(guī)檢查以血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，＞10×109/L，腦脊液外觀呈渾濁或清亮，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛟龈?，數(shù)個(gè)及上萬(wàn)不等，以多核為主，腦脊液和（或）血培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)住院治療通過(guò)檢查臨床排除其他神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病如結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、寄生蟲(chóng)感染等；（2）其他以發(fā)熱、抽搐為主要表現(xiàn)的顱內(nèi)占位性病變?nèi)纾耗X膿腫、腦腫瘤等；（3）既往有癲癇病史。

收集98 例化膿性腦膜炎患兒的臨床資料進(jìn)行的詳細(xì)記錄，對(duì)患兒的臨床表現(xiàn)、發(fā)病情況、腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)，血常規(guī)、CRP、PCT及血培養(yǎng)、腦的影像學(xué)檢查、疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后進(jìn)行整理分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較用X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別、年齡、發(fā)病季節(jié)比例

收集2016 年1 月至2019 年6 月西藏自治區(qū)人民醫(yī)院兒科收治的98 例藏族化膿性腦膜炎患兒的臨床資料，其中男性56 人（占57.1%）、女性42 人（占42.9%）；28 天以內(nèi)的有12 人（占12.2%）、29 天至1 歲以內(nèi)的有79 人（占80.6%）、1 歲以上的有7 人（占7.1%）；春季發(fā)病的有28 人（占28.6%）、夏季發(fā)病的有29人（占29.6%）、秋季發(fā)病的有10人（占10.2%）、冬季發(fā)病的有31人（占31.6%）。

2.2 主要致病因素和臨床癥狀

呼吸道感染是最常見(jiàn)的原發(fā)?。?6.1%），其他（43.9%）。

臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為最常見(jiàn)（41.7%）；其次為抽搐（29.4%），嘔吐（10.7%），嗜睡（5.4 %），詳見(jiàn)表1，腦膜炎并發(fā)癥見(jiàn)表2。

表1 98例化膿性腦膜炎主要癥狀臨床表現(xiàn)

表2 98例化膿性腦膜炎出現(xiàn)的并發(fā)癥

2.3 輔助檢查結(jié)果

2.3.1 腦脊液常規(guī)檢查結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 98例化膿性腦膜炎腦脊液常規(guī)檢查結(jié)果表

2.3.2 腦脊液培養(yǎng)結(jié)果分析見(jiàn)表4。

表4 腦脊液培養(yǎng)細(xì)菌

2.3.3 血培養(yǎng)陽(yáng)性者24.5%,其中肺炎鏈球菌28.4%，流感嗜血桿菌18.2%.

2.3.4 血白細(xì)胞、CRP、PCT 具體見(jiàn)表5。

表5 不同指標(biāo)治療前后比較

2.4 結(jié)論

98例化膿性腦膜炎患兒中30例（占30.6%）治愈、48 例（占49.0%）好轉(zhuǎn)、17 例（占17.3%）未愈、3 例（占3.1%）死亡。

3 討論

化膿性腦膜炎是兒科常見(jiàn)病，病情兇險(xiǎn)，發(fā)病急聚、容易并發(fā)硬腦膜下腔積液、腦室膜炎、腦積水等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，病死率和致殘率較高，對(duì)患兒影響較大。因嬰幼兒的自身免疫功能尚未成熟,血腦屏障功能低下、細(xì)菌可以經(jīng)多種途徑抵達(dá)腦膜，最常見(jiàn)的是經(jīng)血行播散，還可以中耳炎、鼻旁竇炎、乳突炎等局部病灶擴(kuò)散及顱腦外傷直接接種等，大量細(xì)菌入侵蛛網(wǎng)膜下腔，進(jìn)入腦脊液后，因腦脊液缺乏補(bǔ)體，Ig 含量少，細(xì)菌迅速繁殖，并釋放致炎因子，發(fā)生炎性反應(yīng)，形成腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦缺血、腦梗死等不同臨床表現(xiàn)，本研究證實(shí)了西藏拉薩地區(qū)化膿性腦膜炎四季發(fā)病率無(wú)明顯差異；發(fā)病人群仍以嬰幼兒為主；其中29天～1歲（79人，占80.6%），所有患兒的致病因素主要是呼吸道感染，與部分研究結(jié)果一致［8］，病初以發(fā)熱最為常見(jiàn)，其次為抽搐、嘔吐及嗜睡；隨著病情發(fā)展患兒可出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)、腦膜刺激征、昏迷等表現(xiàn)。嬰幼兒因其特殊的解刨生理特點(diǎn)，前囟未閉合，顱內(nèi)感染后前囟隆起、顱縫可以裂開(kāi)，因此腦膜刺激征及顱內(nèi)高壓的癥狀不典型，出現(xiàn)較晚，發(fā)生率低于年齡較大的患兒。有報(bào)告指出硬膜下積液發(fā)生率高達(dá)10%～60%，本次研究中發(fā)現(xiàn)硬膜下積液是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,與徐青青等人的研究一致［9］。大量積液的產(chǎn)生對(duì)腦組織造成嚴(yán)重壓迫,引起譫妄、昏迷、抽搐等，后期甚至出現(xiàn)腦萎縮［10］。相關(guān)研究表明［11］，硬膜下積液通過(guò)顱骨透照、頭顱B 超或CT 等影像學(xué)檢查可確診，但化膿性腦膜炎常規(guī)硬膜下穿刺檢查，其發(fā)生率超過(guò)80%，具有一定臨床價(jià)值。因此,評(píng)估患兒病情，起病7～10 天后可予硬膜下穿刺。本次研究發(fā)現(xiàn)西藏地區(qū)化膿性腦膜炎主要致病菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌；肺炎鏈球菌容易通過(guò)飛沫傳播或細(xì)菌定植造成機(jī)體感染［12］，還有研究表明［13］,肺炎鏈球菌引起的化膿性腦膜炎患兒后遺癥的發(fā)生率最高，也是導(dǎo)致化膿性腦膜炎患兒死亡的重要因素。因此，在臨床工作中盡量在用藥前完善腦脊液檢查，在做腦脊液培養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行腦脊液涂片檢查，可提高病原檢測(cè)陽(yáng)性率，能更早發(fā)現(xiàn)病原菌并給臨床治療提供合理依據(jù)。最大程度減少對(duì)患兒的損傷。綜上所述,總結(jié)臨床特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)參數(shù)分析，能較好的為西藏地區(qū)化膿性腦膜炎提供病因診斷，臨床治療及預(yù)后提供參考。