孫琴 丁文

（1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

子癇前期(preeclampsia，PE)的定義來(lái)源于一組臨床特征，這些特征在PE 患者中被普遍存在，但不一定能反映疾病病因，也不一定能預(yù)測(cè)臨床結(jié)局的嚴(yán)重程度[1-6]。傳統(tǒng)上，子癇前期定義為妊娠20 周后出現(xiàn)新發(fā)的蛋白尿及高血壓[1]。然而，各種研究表明蛋白尿量與不良結(jié)局相關(guān)性較差[7-9]，所以PE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大為包括終末器官功能障礙的其他特征，如神經(jīng)癥狀、血小板減少癥和肝腎功能異常等[2-4]。子癇前期是一種全球范圍內(nèi)影響數(shù)百萬(wàn)孕婦的高血壓疾病。它增加了早產(chǎn)、終末器官損害、孕產(chǎn)婦死亡率，以及未來(lái)心血管疾病如冠狀動(dòng)脈疾病和腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。傳統(tǒng)上，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)與血小板比率指數(shù)(APRI)評(píng)分被用于診斷肝硬化，得分高于3 分強(qiáng)烈提示無(wú)創(chuàng)肝硬化的標(biāo)志，APRI 評(píng)分是肝硬化的一個(gè)重要指標(biāo)[11]。它是否可以作為子癇前期患者的一個(gè)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，這在文獻(xiàn)中是一個(gè)未被探索的領(lǐng)域。文章則通過(guò)對(duì)西藏自治區(qū)人民醫(yī)院2019 年1 月至2020年11 月診治的子癇前期患者的臨床資料的回顧性分析，進(jìn)一步探討PE 的相關(guān)危險(xiǎn)因素及可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)而為臨床上預(yù)防子癇前期提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究組：2019 年1 月至2020 年11 月診治的子癇前期患者95 例；對(duì)照組：利用分層抽樣選取同期就診于西藏自治區(qū)人民醫(yī)院的正常孕產(chǎn)婦161 例，研究組年齡19～43 歲,平均(29.31±5.979)歲，孕周28.4～41.3周，平均36.687±3.3812 周；對(duì)照組年齡19 歲～45 歲,平均(28.11±4.57) 歲，孕周37 周～41.5 周，平均（39.433±0.9825 周）。兩組年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.095)，組間有可比性。子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版［1］的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性高血壓者；（2）年齡小于18 歲的患者、雙胎及多胎的患者；（3）妊娠合并肝、腎臟疾病者；（4）排除并發(fā)IC、羊水過(guò)少、胎膜早破等疾病者；（5）無(wú)法從系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)者。

1.2 方法

分析實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組孕產(chǎn)婦的一般資料和臨床資料，包括：年齡、孕周、孕次、新生兒體重、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、白蛋白、PT（凝血酶原時(shí)間）、APTT（活化部分凝血酶原時(shí)間）、24小時(shí)尿蛋白、血鈣等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料服從正態(tài)分布、方差齊，采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布或方差不齊采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney 檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)分析主要采用卡方檢驗(yàn)和Fisher 精確檢驗(yàn);多因素分析采用logistic 回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與子癇前期患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

根據(jù)嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，最終實(shí)驗(yàn)組95 例，對(duì)照組161 例，通過(guò)孕婦一般資料的比較，兩組在白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、APRI 等存在顯著性差異（P＜0.05）；孕產(chǎn)婦的WPR、PLR、NLR 于對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在孕周及新生兒體重之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 HELLP綜合征和子癇前期患者化驗(yàn)指標(biāo)及一般資料的比較（）

表1 HELLP綜合征和子癇前期患者化驗(yàn)指標(biāo)及一般資料的比較（）

2.2 子癇前期危險(xiǎn)因素的多因素分析

通過(guò)logistic 回歸分析，探討各因素對(duì)PE 的影響，提示APRI、血鎂、D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物等是PE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 子癇前期危險(xiǎn)因素的多因素分析

2.3 ROC曲線

進(jìn)一步采用ROC 曲線描述各指標(biāo)對(duì)PE發(fā)生預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度（圖1）。

圖1 POC曲線

2.4 不同變量對(duì)PE診斷的敏感性及特異性

利用XLS 求得各指標(biāo)的Cut-off 值、敏感性及特異性，相對(duì)于ALT/AST，單純ALT、AST 的敏感性及特異性較高；當(dāng)APRI的Cut-off取0.2464時(shí)，有較高的敏感性及特異性，見(jiàn)表3。

表3 不同變量對(duì)PE診斷的敏感性及特異性

表3（續(xù)）

3 討論

子癇前期的病因與發(fā)病機(jī)制尚在探索當(dāng)中，是一種多因素、多機(jī)制及多通路致病的疾病，嚴(yán)重影響母嬰健康［12］。無(wú)論是母胎界面局部還是全身，子癇前期患者均存在炎癥免疫過(guò)度激活的現(xiàn)象，本次研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞比值是PE 患者的影響因素，但其是否能夠起到良好的預(yù)測(cè)作用還需通過(guò)更近一步的研究。

多項(xiàng)研究表明［12-13］在PE 患者中，母體對(duì)胎兒抗原的異常免疫與炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)引起各種毒性細(xì)胞因子分泌增加，進(jìn)而導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲、血管重塑和胎盤植入障礙，其中凝血-纖溶系統(tǒng)是受影響較嚴(yán)重的系統(tǒng)之一。楊威［14］等研究表明，APTT、PT、TT 可能是預(yù)測(cè)子癇前期發(fā)病的指標(biāo)，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)子癇前期患者的血漿D-二聚體及纖維蛋白降解產(chǎn)物較對(duì)照組發(fā)生較為顯著的變化，故血栓形成和纖溶系統(tǒng)發(fā)生的變化較內(nèi)源性凝血系統(tǒng)顯著，在臨床實(shí)際工作起到指導(dǎo)作用［15］。

血小板在止血及血栓形成的過(guò)程中發(fā)揮了巨大的作用，因此血小板參數(shù)，如血小板計(jì)數(shù)、PCT、MPV和PDW 可作為診斷血栓栓塞性疾病和血小板活化的指標(biāo)［11］。鄭雯娜等研究表明，小劑量的阿司匹林可以預(yù)防子癇前期的發(fā)生，降低胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的發(fā)生，但不會(huì)造成凝血功能異常等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［16］。本研究中發(fā)現(xiàn)子癇前期組血漿血小板計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中NLR、PLR 與WPR 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶／血小板比值指數(shù)（APRI）被認(rèn)為是慢性丙型肝炎患者顯著肝纖維化和肝硬化的一個(gè)有意義的臨床無(wú)創(chuàng)評(píng)估指標(biāo)［11］。?a?maz M?等［17］突發(fā)奇思妙想將其用于對(duì)HELLP 等研究，發(fā)現(xiàn)APRI 對(duì)于HELLP 具有預(yù)測(cè)作用，但其對(duì)子癇前期患者的預(yù)測(cè)作用未見(jiàn)報(bào)道。故本研究將其納入，發(fā)現(xiàn)APRI 在兩組研究對(duì)象中存在顯著差異，是預(yù)測(cè)子癇前期的有效指標(biāo)之一，其靈敏度及特異度較高，分別為60.6%和74.8%，是PE較顯著的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

PE 嚴(yán)重威脅母嬰健康，因此在早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為重要，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科是危重癥孕產(chǎn)婦急救中心，故危重癥救治技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)較為豐富。結(jié)合本次研究及臨床相關(guān)工作提出以下預(yù)防建議：(1)重視產(chǎn)檢，對(duì)于高危孕婦，適當(dāng)增加產(chǎn)檢次數(shù)，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)；(2) 孕期注意飲食多元化，積極補(bǔ)充微量元素；(3)對(duì)于妊娠期高血壓疾病做到積極知識(shí)宣教及合理的診治。