朱丹 付萍 王曉芳 呂萬(wàn)勇 謝紅

(1北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100083；2中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與健康所；3中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)食品分會(huì))

營(yíng)養(yǎng)是老年人健康生存的物質(zhì)基礎(chǔ)，營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，帶來(lái)巨大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔1～3〕。為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃(2017～2030年)》提出開(kāi)展老年人群營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)、實(shí)施營(yíng)養(yǎng)改善行動(dòng)〔4〕。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的重要支撐〔5〕，收住了大量失能、半失能老年人，高齡和疾病等因素使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題更為嚴(yán)峻〔6〕。營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估是開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持的起始依據(jù)〔7〕。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)將營(yíng)養(yǎng)篩查定義為發(fā)現(xiàn)個(gè)體存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，確定是否需要全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的過(guò)程〔8〕。營(yíng)養(yǎng)篩查量表(NSI)是美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)編制的老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)量表，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單易于操作，已在多個(gè)國(guó)家廣泛應(yīng)用〔9～11〕。目前對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)狀況的研究較少，同時(shí)缺乏NSI在我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中使用的數(shù)據(jù)。本研究應(yīng)用NSI調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)狀況，分析其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查問(wèn)卷 自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括：①社會(huì)人口學(xué)資料，如民族等；②進(jìn)食及活動(dòng)情況；③疾病及用藥情況，如是否患有惡性腫瘤、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、骨骼系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、服用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的類型及數(shù)量等；④身體評(píng)估如身高、體重等。

1.2.2NSI NSI于1991年在美國(guó)出版，用于評(píng)估老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)狀況，包括10個(gè)條目：①身體不適影響進(jìn)食種類和數(shù)量，其中回答“是”計(jì)2分；②每天進(jìn)食少于兩餐，回答“是”計(jì)3分；③很少吃蔬菜、水果和乳制品，回答“是”計(jì)2分；④每天至少喝3罐啤酒/半杯烈酒/半瓶紅酒，回答“是”計(jì)2分；⑤牙齒或口腔問(wèn)題導(dǎo)致進(jìn)食困難，回答“是”計(jì)2分；⑥沒(méi)有足夠的錢購(gòu)買必須吃的食物，回答“是”計(jì)4分；⑦經(jīng)常一個(gè)人吃飯，回答“是”計(jì)1分；⑧每天服3種以上藥物，回答“是”計(jì)1分；⑨在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)體重下降/增加4.5 kg以上，回答“是”計(jì)2分；⑩難以自己購(gòu)買、烹調(diào)或吃入食物，回答“是”計(jì)2分。各項(xiàng)得分累計(jì)，0～2分為營(yíng)養(yǎng)良好；3～5分為中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；>6分為高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。既往研究中，NSI的靈敏度為36%～54%，特異度為61%～84%〔9,12〕，目前尚缺乏養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用數(shù)據(jù)。

1.3調(diào)查方法 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)老年人進(jìn)行評(píng)估和問(wèn)卷調(diào)查。首先向研究對(duì)象解釋研究的目的及意義，征得同意后以不記名的方式填寫(xiě)問(wèn)卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋研究對(duì)象的疑問(wèn)?；厥諉?wèn)卷時(shí)檢查問(wèn)卷填寫(xiě)的完整性，及時(shí)補(bǔ)全遺漏的項(xiàng)目確保問(wèn)卷的完整性。共發(fā)放問(wèn)卷435例，有效問(wèn)卷410例，有效回收率為94.3%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn) 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分平均為(3.43±2.48)分，最低分0分，最高分11分，中位數(shù)和四分位數(shù)間距為3.00(1.00，5.00)分，按1.2.2中10個(gè)條目排序得分依次為①(0.52±0.88)分，②(0.04±0.34)分，③(0.13±0.50)分，④(0.03±0.24)分，⑤(0.27±0.68)分，⑥(0.29±1.04)分，⑦(0.25±0.43)分，⑧(0.72±0.46)分，⑨(0.19±0.58)分，(1.00±1.00)分；營(yíng)養(yǎng)狀況良好168名(41.0%)，中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)164名(40.0%)，高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)78名(19.0%)。

2.2營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析 性別、年齡、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)，吞咽困難或飲水嗆咳、牙齒狀況、咀嚼能力、膳食類型，患病種數(shù)及是否神經(jīng)精神疾病、消化系統(tǒng)疾病、服用的主要處方藥種數(shù)、皮膚是否水腫、是否存在壓力性潰瘍，小腿圍、6 m步行時(shí)間、握力對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。民族，其他類型疾病、服用補(bǔ)品保健品種數(shù)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。BMI對(duì)老年人是否有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但不同BMI的老年人間營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)的比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析〔n(%)〕

表2 BMI對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的影響〔n(%)〕

2.3營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析 以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)=0，有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)=1)為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。自變量賦值為：性別：男=1，女=0；水腫：是=1，否=0；壓力性潰瘍：是=1，否=0；是否患消化系統(tǒng)疾?。菏?1，否=0；是否患神經(jīng)精神疾?。菏?1，否=0；有無(wú)吞咽困難或飲水嗆咳：是=1，否=0；6 m步行時(shí)間：≥4.8 s=1，<4.8 s=0；小腿圍：≤31 cm=1，>31 cm=0；咀嚼能力：良好=1，中等=2，差=3；患病種數(shù)：0種=1，1～3種=2，>3種=3；主要處方藥種數(shù)：0種=1，1～3種=2，>3種=3；牙齒：正常=1，義齒=2，全/半口缺=3；醫(yī)療保險(xiǎn)：公費(fèi)=1，社保及商業(yè)保險(xiǎn)=2，自費(fèi)=3；膳食類型：普食=1，軟食=2，半流食及糊狀食物=3；握力：女≤16 kg/男≤25 kg=1，女>16 kg/男>25 kg=0；文化程度：小學(xué)及以下=1，中學(xué)/中專=2；大專/本科以上=3；年齡：小于65歲=1，65～74歲=2，75～84歲=3；≥85歲=4。其中年齡、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、牙齒情況、咀嚼能力、膳食類型、患病種數(shù)、處方藥種數(shù)經(jīng)過(guò)啞變量處理計(jì)入方程。結(jié)果顯示，影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的因素有醫(yī)療保險(xiǎn)類型、咀嚼能力、處方藥種數(shù)、患病種數(shù)、膳食類型、年齡、文化程度、牙齒情況、小腿圍、握力、性別，見(jiàn)表3。

表3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，但由于使用的評(píng)估工具和調(diào)查地區(qū)不同，老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)狀況調(diào)查結(jié)果差異較大。本研究有中度及高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率低于康軍仁等〔10〕(48.4%，21.3%)、Hsieh等〔11〕(42.5%，33.3%)使用NSI在社區(qū)老年人中調(diào)查的結(jié)果。目前缺乏NSI在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中使用的數(shù)據(jù)。使用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)(MNA)調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)良好的比例為28.4%～67.5%，本研究結(jié)果(41.0%)處于中間水平〔6,13～16〕。既往研究顯示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的比例高于社區(qū)居家老年人〔16,17〕，本研究中老年人的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)比例較其他地區(qū)甚至居家老年人低的原因可能是北京的經(jīng)濟(jì)水平較發(fā)達(dá)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生活水平、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育程度較高有關(guān)。但仍然有2/3的老年人存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，1/5的老年人存在高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，所以我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)狀況并不樂(lè)觀，仍需得到社會(huì)和國(guó)家的重視。在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的構(gòu)成中，難以獲取食物、疾病和服藥問(wèn)題最普遍，其次是經(jīng)濟(jì)狀況、口腔問(wèn)題和獨(dú)居。

老年人營(yíng)養(yǎng)狀況受多種因素影響，包括生理、心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等各個(gè)方面，這些因素通過(guò)影響老年人的食物獲取、食物攝入和消化吸收的能力導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。

文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、年齡、性別是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。本研究中文化程度越高的老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)比例越低，與賈珊珊等〔19〕的研究結(jié)果一致。小學(xué)及以下學(xué)歷的老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率約是大專/本科以上學(xué)歷老年人的4倍，文化程度高的老年人獲取營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的途徑更加豐富，具有更好的營(yíng)養(yǎng)態(tài)度與行為，更趨向于選擇健康的生活方式和飲食習(xí)慣，營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低〔2〕。醫(yī)療保險(xiǎn)類型也是影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)狀況的重要因素。自費(fèi)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯高于其他老年人，醫(yī)療保障的欠缺導(dǎo)致疾病與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，影響食物的選擇與獲取，而經(jīng)濟(jì)水平較高者一般具有良好營(yíng)養(yǎng)攝入，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低〔2〕。研究表明隨著年齡增長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率增高〔6,15,19〕，本研究中年齡最小組老年人營(yíng)養(yǎng)不良比例最高，年齡中等的老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)比例最低，可能原因是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中不同年齡段的老年人特征與社區(qū)居家老年人有差異，本研究中年齡小于65歲的老年人96%不能自理，而85歲及以上老年人41.3%不能自理，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的低齡老年人多是自理能力差居家照護(hù)有困難，隨著年齡的增加，相對(duì)健康的老年人也傾向于入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中低齡的老年人健康狀況和自理能力普遍較差而有較高的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，所以在評(píng)估老年人營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，需要考慮到各方面綜合因素。本研究中老年男性營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高于老年女性，與王凡等〔13〕的結(jié)果相反，部分研究中性別對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著影響〔15,20〕。

隨著年齡增加，身體功能衰退造成的食物攝入量減少，營(yíng)養(yǎng)攝入不足是導(dǎo)致老年人營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的重要原因〔21〕。本研究結(jié)果顯示咀嚼能力、膳食類型、牙齒狀況是影響老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，與其他研究結(jié)果一致〔13,15,19,22〕。本研究中咀嚼能力差需要進(jìn)軟食的老年人，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率是咀嚼能力良好進(jìn)普食老年人的5～10倍。吞咽咀嚼能力下降是老年人攝取充足食物的一大障礙〔21〕，瘦肉、蔬菜等食物種類受限，導(dǎo)致膳食營(yíng)養(yǎng)的攝入不平衡〔15〕。義齒的咀嚼效率明顯低于正常天然牙齒，本研究中安裝義齒老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率約為牙齒正常老年人的3倍。2001年世界衛(wèi)生組織提出口腔健康目標(biāo)“8020”，即80歲老年人至少有20顆能夠正常咀嚼食物、不松動(dòng)的牙齒。因此，老年人需要注重口腔和牙齒健康，維護(hù)咀嚼功能；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)老年人的咀嚼進(jìn)食能力制作適宜的食物；注意少食多餐、細(xì)嚼慢咽以保障充足的能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入，經(jīng)口攝入不足的老年人可考慮使用營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑或營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化食品〔21〕。

患有多種疾病、服用多種處方藥是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素。本研究中患有3種以上疾病的老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率約是健康老年人的8倍，王凡等〔13〕的研究也顯示慢性病、抑郁狀態(tài)等與營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。老年人常合并慢性疾病，口腔疾病、神經(jīng)精神疾病可導(dǎo)致進(jìn)食困難，消化系統(tǒng)疾病可影響腸道的消化吸收排泄功能，腫瘤等消耗性疾病都增加老年人營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)；此外，多重用藥也可影響食物的消化吸收，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收、利用或排泄受損增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。路慧敏等〔15〕的研究顯示，抑郁老年人營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)比精神正常老年人高，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人易產(chǎn)生負(fù)性情緒，導(dǎo)致食欲下降，食物攝入減少，有更高的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。除了給予營(yíng)養(yǎng)充足的膳食，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)入住老年人慢性病的預(yù)防保健工作，有效的預(yù)防控制慢性病，注意合理使用藥物以減少多重用藥，同時(shí)還應(yīng)關(guān)注老年人的情緒和心理健康，鼓勵(lì)陪伴進(jìn)食以增加老年人的食欲〔13〕。

小腿圍、握力是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。人體的肌肉含量會(huì)隨著年齡的增加而減少，由于蛋白質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足和缺乏身體鍛煉，老年人容易出現(xiàn)肌肉衰退綜合征，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量下降，跌倒等不良事件的發(fā)生率升高〔23〕。小腿圍和握力的下降是肌肉含量和肌肉力量下降的重要表現(xiàn)，通過(guò)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素，增加身體鍛煉可減少肌肉的衰退，維持正常的握力與小腿圍，降低營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)〔23〕。BMI是公認(rèn)的判斷營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)〔7〕，本研究表明在出現(xiàn)BMI明顯下降前，就已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，所以需要通過(guò)早期的篩查和營(yíng)養(yǎng)支持以延緩或阻止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)展。此外，部分老年人由于脊柱彎曲、臥床活動(dòng)不便等原因，無(wú)法準(zhǔn)確地測(cè)量身高體重，導(dǎo)致BMI在判斷老年人營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)的作用有限；無(wú)法準(zhǔn)確得到BMI時(shí)可使用小腿圍替代，并結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況〔7〕。

綜上，老年人營(yíng)養(yǎng)狀況受生理、心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等多種因素的影響。國(guó)家應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)與健康知識(shí)傳播，加大對(duì)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的投資與相關(guān)領(lǐng)域人才的培養(yǎng)，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)老年人的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估，為老年人提供營(yíng)養(yǎng)均衡、易于進(jìn)食的膳食，創(chuàng)造愉快的就餐環(huán)境，鼓勵(lì)老年人進(jìn)行身體活動(dòng)鍛煉，加強(qiáng)對(duì)慢性疾病的預(yù)防管理，合理使用藥物減少多重用藥，以提高老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

致謝：感謝雅培營(yíng)養(yǎng)研發(fā)中心給予本課題的經(jīng)費(fèi)支持，同時(shí)感謝雅培營(yíng)養(yǎng)研發(fā)中心、北京康助養(yǎng)護(hù)院、河北山河鎮(zhèn)燕達(dá)金色年華養(yǎng)老集團(tuán)、北京誠(chéng)和敬投資有限責(zé)任公司、江蘇省南京市江寧區(qū)社會(huì)福利院、武漢市江岸區(qū)社會(huì)福利院、杭州萬(wàn)科隨園嘉樹(shù)老年公寓管理有限公司在數(shù)據(jù)調(diào)研過(guò)程中給予的大力支持與配合！