王遠(yuǎn)征

(內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)病機(jī)復(fù)雜，多發(fā)于60歲以上老年群體。據(jù)報(bào)道，KOA近年發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，且老年女性發(fā)病率高于男性〔1〕。KOA若得不到及時(shí)有效治療，不僅導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，還會(huì)影響患者正常生活，降低生活質(zhì)量。以往傳統(tǒng)藥物治療雖可在一定程度上緩解患者疼痛程度，減輕炎癥反應(yīng)輕度，但因老年患者退變明顯、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限嚴(yán)重，常規(guī)藥物治療無(wú)法達(dá)到根治目的，效果不佳〔2〕。隨著外科技術(shù)發(fā)展，手術(shù)成為治療老年KOA患者主要手段之一，與內(nèi)固定術(shù)比較，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)因可將再次手術(shù)率控制在較低水平被廣泛應(yīng)用〔3〕。TKA治療老年KOA，不僅可減輕患者疼痛程度，還利于改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者日常生活能力〔4〕。但需注意的是，TKA雖可恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后并發(fā)癥一直是影響KOA患者預(yù)后的重要因素，術(shù)后關(guān)節(jié)脫位是TKA常見(jiàn)并發(fā)癥，給患者生理及心理均帶來(lái)較大影響〔5〕。因此，尋求KOA患者TKA術(shù)后脫位發(fā)生可能的影響因素十分必要，但目前關(guān)于此類研究較少，結(jié)論尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。本研究擬分析KOA患者經(jīng)TKA治療后脫位發(fā)生情況及其可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2020年3月內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院收治的320例KOA患者，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署相關(guān)同意書(shū)。320例患者中女175例，男145例；年齡60～75歲，平均(68.30±2.01)歲；體重指數(shù)(BMI)17.2～26.9 kg/m2，平均(23.26±1.01)kg/m2；病程1～8年，平均(4.31±1.03)年；患側(cè)：左膝143例，右膝177例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9例，糖尿病54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》〔6〕中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)磁共振或CT等影像學(xué)檢查確診；②患者均在本院接受TKA治療，并獲得隨訪結(jié)果，隨訪時(shí)間≥6個(gè)月；③年齡均≥60周歲，且為單側(cè)病變；④依從性好，可配合完成本次調(diào)查研究；⑤無(wú)精神疾病或認(rèn)知功能障礙；⑥符合TKA適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腎或肺等重要臟器病變且未得到有效控制者；②伴髖部神經(jīng)性疾病者；③髖部存在感染灶或合并各種急性炎癥病變；④下肢患嚴(yán)重血管性疾病，或合并病理性肥胖；⑤既往有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷疾病治療史。

1.2老年KOA患者TKA術(shù)后脫位發(fā)生評(píng)估方法 全部患者經(jīng)TKA術(shù)治療，術(shù)后6個(gè)月參照《現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)》〔7〕中標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者術(shù)后脫位發(fā)生情況，患者若出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)性疼痛，關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，且下肢發(fā)生異常內(nèi)旋、外旋或縮短等癥狀，可懷疑脫位可能，再經(jīng)X線片檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)脫位即可確診。

1.3臨床資料采集分析方法 研究負(fù)責(zé)人對(duì)本次調(diào)查組成員進(jìn)行培訓(xùn)，調(diào)查前向患者解釋本次調(diào)查目的及意義，征得同意后，發(fā)放問(wèn)卷，在調(diào)查員協(xié)助下，患者完成問(wèn)卷填寫(xiě)，本院自制調(diào)查問(wèn)卷的克倫巴赫系數(shù)為0.876。共發(fā)放320份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷320份(100%)；調(diào)查內(nèi)容主要包括(1)患者一般資料：主要包括患者性別、年齡、BMI、病程等；(2)患者基本信息：包括手術(shù)部位(左膝、右膝)、合并基礎(chǔ)疾病〔包括高血壓(符合《中國(guó)高血壓基層管理指南》〔8〕中標(biāo)準(zhǔn))、糖尿病(符合《2012年糖尿病診療指南》〔9〕中標(biāo)準(zhǔn))〕、手術(shù)入路方式(髕骨內(nèi)側(cè)旁、股內(nèi)側(cè)肌)、術(shù)后并發(fā)癥(主要包括感染、下肢深靜脈血栓等)、使用軟組織平衡術(shù)(是/否)、術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能〔采用美國(guó)紐約特殊外科醫(yī)院(HSS)〔10〕膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估，該量表共包括6個(gè)維度，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好；其中評(píng)分≥70分為優(yōu)良；<70分為中差〕等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Logistics回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1患者基線資料比較 320例老年KOA患者TKA術(shù)后6個(gè)月評(píng)估顯示，有20例(6.25%)術(shù)后發(fā)生脫位。發(fā)生與未發(fā)生術(shù)后脫位患者性別、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)部位、年齡、BMI、病程、術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)入路方式、術(shù)后并發(fā)癥及使用軟組織平衡術(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者基線資料比較〔n(%)〕

2.2單因素分析 將2.1中分析得到差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，賦值情況為手術(shù)入路方式：1=髕骨內(nèi)側(cè)旁，0=股內(nèi)側(cè)?。恍g(shù)后并發(fā)癥：1=有，0=無(wú)；使用軟組織平衡術(shù)：1=否，0=是。將老年KOA患者TKA術(shù)后脫位發(fā)生狀況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，髕骨內(nèi)側(cè)旁入路手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、未使用軟組織平衡術(shù)可能是術(shù)后脫位發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年KOA患者TKA術(shù)后脫位發(fā)生的影響因素單因素分析

2.3多因素分析 將2.1中全部資料納入作為協(xié)變量，并將老年KOA患者TKA術(shù)后脫位發(fā)生狀況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，建立Logistic多元回歸模型分析，校正性別、年齡、病程、BMI等資料帶來(lái)的影響后，結(jié)果顯示，髕骨內(nèi)側(cè)旁入路手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、未使用軟組織平衡術(shù)均是術(shù)后脫位發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 老年KOA患者TKA術(shù)后脫位發(fā)生的影響因素多因素分析

3 討 論

外科手術(shù)是治療KOA常用手段，其中TKA主要通過(guò)替換病損膝關(guān)節(jié)，達(dá)到減輕患者疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的目的〔11〕。研究顯示，對(duì)于病情嚴(yán)重的老年KOA患者，保守藥物治療效果往往不佳，采用TKA可有效緩解患者疼痛程度，恢復(fù)并改善關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而提高生活質(zhì)量〔12〕。但TKA的手術(shù)效果可能會(huì)受其他因素影響，術(shù)后易發(fā)生早期脫位，增加再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間〔13〕。因此，探尋TKA后脫位發(fā)生的可能因素成為近年研究熱點(diǎn)。

Dargel等〔14〕研究報(bào)道，KOA患者經(jīng)TKA治療后，術(shù)后脫位發(fā)生率處于較高水平，占4.7%～15.0%，影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果提示老年KOA患者經(jīng)TKA治療后，術(shù)后脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，為降低TKA術(shù)后脫位發(fā)生率，本研究重點(diǎn)分析老年KOA患者TKA術(shù)后脫位發(fā)生影響因素。經(jīng)單因素與多因素分析結(jié)果顯示，入路手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、未使用軟組織平衡術(shù)均是術(shù)后脫位發(fā)生的影響因素，分析其原因，(1)髕骨內(nèi)側(cè)旁手術(shù)：TKA手術(shù)方式仍在不斷改良及創(chuàng)新中，選擇一個(gè)簡(jiǎn)單方面、有效的手術(shù)入路方式對(duì)減輕患者術(shù)后疼痛、加快功能恢復(fù)具有重要意義〔15〕。其中髕骨內(nèi)側(cè)旁入路是TKA常用入路方式，在操作中需切開(kāi)股四頭肌腱內(nèi)側(cè)1/3，及髕骨與股內(nèi)側(cè)肌之間的纖維肌，在一定程度上破壞伸膝裝置，不利于術(shù)后恢復(fù)，可能增加術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)；而股內(nèi)側(cè)肌可保護(hù)股四頭肌肌腱附著肌髕骨上方整個(gè)伸膝裝置穩(wěn)定性，減少對(duì)伸膝裝置損傷，降低脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔16〕。因此，建議臨床對(duì)于首次行TKA治療患者，可根據(jù)情況選擇股內(nèi)側(cè)肌入路手術(shù)方式，以降低脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致TKA手術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的重要因素，術(shù)后并發(fā)癥主要因感染引起，一旦機(jī)體發(fā)生感染，假體四周存在大量細(xì)菌，引起關(guān)節(jié)疼痛肌病變，增加手術(shù)失敗率，假體可能出現(xiàn)移位現(xiàn)象，骨水泥折斷，進(jìn)而增加脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。故建議臨床術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者抗感染類藥物使用，以降低脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)未使用軟組織平衡術(shù)：韌帶及肌肉均是保障膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，采用正確方法幫助韌帶及軟組織平衡是TKA手術(shù)成功的重要步驟，且手術(shù)過(guò)程中脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)常存在骨贅增生現(xiàn)象，若不進(jìn)行有效軟組織平衡術(shù)，韌帶松解及結(jié)構(gòu)平衡無(wú)法得到保證，不利于術(shù)后恢復(fù)，故而可能會(huì)增加脫位風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。對(duì)此，建議臨床對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，若符合條件則實(shí)施軟組織平衡術(shù)，以降低術(shù)后脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，老年KOA患者TKA術(shù)后有較高的脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能受髕骨內(nèi)側(cè)旁入路手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及未使用軟組織平衡術(shù)等因素影響，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述風(fēng)險(xiǎn)因素，并為患者實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，以降低術(shù)后脫位發(fā)生率。