余洲 余德剛 穆銳 黃議 趙禮金

(1遵義醫(yī)科大學(xué),貴州 遵義 563000；2遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科)

急性胰腺炎發(fā)病率高，已達(dá)到(13～45)/10萬人口的發(fā)病率，其中約25%患者最終進(jìn)展為重癥急性胰腺炎(SAP)〔1〕。在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)技術(shù)進(jìn)步下，SAP的病死率明顯降低，但SAP患者后期易并發(fā)感染性胰腺壞死(IPN)〔2〕。IPN患者胰腺感染范圍相對SAP擴(kuò)大，炎癥因子刺激誘導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)發(fā)生風(fēng)險高〔3〕。同時，IPN患者有多重耐藥菌、菌譜復(fù)雜等特點(diǎn)，在抗生素的選用上難度較高，存在較高的病死風(fēng)險，病死率可達(dá)32%〔4，5〕。因此，探討IPN患者病死的相關(guān)因素較為重要，對指導(dǎo)IPN的早期干預(yù)、減少病死、改善預(yù)后有積極意義。本研究擬分析老年IPN患者病死的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧收集遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2016年6月至2020年6月80例老年IPN患者資料。其中男54例，女26例；年齡61～80歲，平均(70.05±6.34)歲；體重指數(shù)18.02～24.87 kg/m2；平均(21.46±0.71)kg/m2。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性胰腺炎診治指南(2014版)》〔6〕中IPN診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>60歲；③細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性；④CT檢查可見胰腺組織內(nèi)氣泡征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫性疾??；②合并惡性腫瘤；③終止治療且終止原因非臨床因素；④臨床資料及影像學(xué)資料不完整。

1.2基線資料調(diào)查方法 設(shè)計(jì)一般資料填寫表，仔細(xì)查閱研究對象的相關(guān)資料并記錄研究所需基線資料情況，(1)性別；(2)年齡；(3)體重指數(shù)；(4)病因：劃分為膽源性和酒精性/高脂血癥；(5)急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ〔7〕：由慢性健康、年齡評分和急性生理學(xué)3部分組成，總分71分，評分越高表示疾病嚴(yán)重度越高；(6)多重耐藥菌感染：對醫(yī)院使用的超過2類常用抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌感染；(7)腸道功能障礙：腸黏膜滲透性檢測證實(shí)腸道功能障礙；(8)腹水：超聲檢查顯示肝腎交界部位有暗區(qū)；(9)多器官功能障礙綜合征(MODS)：結(jié)合胃腸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等指標(biāo)診斷。

1.3分組方法 根據(jù)病例資料，將在治療期間病死的老年IPN患者納入病死組，其他患者納入對照組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1基線資料 80例老年IPN患者中，11例(13.75%)在治療期間病死。病死組多重耐藥菌感染、腸道功能障礙、腹水、MODS占比高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2單因素分析 將經(jīng)基線資料分析得到的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，賦值情況為多重耐藥菌感染：1=是，0=否；腸道功能障礙：1=是，0=否；腹水：1=是，0=否；MODS：1=是，0=否。將病死情況作為因變量(1=病死，0=存活)，多重耐藥菌感染、腸道功能障礙、腹水、MODS可能是老年IPN患者治療期間病死的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)〕

表2 單因素分析結(jié)果

2.3多因素分析結(jié)果 將基線資料中全部資料納入作為協(xié)變量，將病死情況作為因變量(1=病死，0=存活)，校正性別、年齡等帶來的影響，建立Logistic多元回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示，多重耐藥菌感染、腸道功能障礙、腹水、MODS是老年IPN患者治療期間病死的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 多因素分析結(jié)果

3 討 論

部分胰腺炎(AP)患者病情持續(xù)發(fā)展最終可造成IPN，IPN在AP患者中所占比重較大〔8〕。IPN的發(fā)生伴隨SIRS、MODS發(fā)生率的增加，同時也造成患者病死率升高〔9〕。

相關(guān)研究表明，IPN患者的病死率高達(dá)20%，應(yīng)探究預(yù)測指標(biāo)指導(dǎo)干預(yù)措施的擬定，以降低IPN患者的病死率〔10〕。本研究結(jié)果也說明了分析老年IPN患者治療期間病死的相關(guān)影響因素有必要。本研究經(jīng)單因素與多因素分析結(jié)果顯示，多重耐藥菌感染、腸道功能障礙、腹水、MODS是老年IPN患者治療期間病死的影響因素，原因?yàn)镮PN患者由于治療中的創(chuàng)傷性操作較多，如穿刺、血透等，需通過抗生素治療，易發(fā)生多重耐藥菌感染。而多重耐藥菌感染會對治療產(chǎn)生負(fù)面影響，造成治療效果降低，甚至導(dǎo)致引流治療失敗，造成疾病惡化，繼而增加患者治療期間病死風(fēng)險〔11〕。有研究發(fā)現(xiàn)，多重耐藥菌與患者的病死有密切聯(lián)系，可增加死亡率達(dá)到20%以上，對預(yù)后造成不利影響〔12〕。因此，對于IPN患者應(yīng)合理選用抗生素，避免多重耐藥菌感染發(fā)生。腸道功能障礙帶來的高病死風(fēng)險主要表現(xiàn)在引起導(dǎo)致的腸黏膜屏障功能的降低或腸黏膜損傷，上述情況均會增加腸道內(nèi)病原菌進(jìn)入內(nèi)環(huán)境的機(jī)會，刺激炎癥介質(zhì)釋放，激活炎癥因子，引發(fā)甚至加重SIRS，繼而增加病死風(fēng)險〔13〕。同時，腸道功能障礙造成的內(nèi)源性感染會增加腸道內(nèi)細(xì)菌易位風(fēng)險，增加胃腸功能損傷，可能會累及體內(nèi)其他臟器，造成MODS，導(dǎo)致患者治療期間死亡〔14〕。因此，對于IPN患者應(yīng)加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，注重早期腸道功能障礙的預(yù)防，繼而降低因腸道功能障礙導(dǎo)致的高病死風(fēng)險。腹腔是炎性反應(yīng)的重要場所，腹水中含有白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α等炎性物質(zhì)，當(dāng)腹水發(fā)生時，大量炎性介質(zhì)的釋放加重了IPN患者原發(fā)病病情，增加內(nèi)臟器官損傷程度，增加了治療難度，繼而增加病死風(fēng)險〔15〕。因此，針對腹水患者應(yīng)及時采取干預(yù)，對降低病死率有積極意義。另外，MODS也是增加IPN患者死亡風(fēng)險的重要因素。研究表明，MODS發(fā)生可增加個體死亡風(fēng)險，造成病死率升高〔16〕。IPN患者多伴SIRS，使得大量炎癥細(xì)胞被激活，引起MODS。肺部是MODS發(fā)生時首先受侵犯的器官，一旦肺部表面活性物質(zhì)減少，肺泡會發(fā)生萎縮，引起急性肺損傷，造成急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭。而呼吸衰竭等疾病的發(fā)生會造成缺氧缺血，進(jìn)一步增加對胰腺的破壞，引起胰腺局部循環(huán)障礙的惡化，擴(kuò)大胰腺壞死范圍，加重IPN病情，最終導(dǎo)致病死發(fā)生〔17〕。而且，胰腺壞死范圍的增加也會促進(jìn)細(xì)菌生長，造成細(xì)菌移位增加，影響IPN病情，形成惡性循環(huán)，增加患者病死率〔18〕。

綜上，老年IPN患者治療期間病死率高，可能受多重耐藥菌感染、腸道功能障礙、腹水、MODS等因素影響，臨床應(yīng)注重對伴有上述IPN病死風(fēng)險因素老年患者的預(yù)防與干預(yù)，從而降低病死率，改善預(yù)后情況。