劉洋 賀貴福 關鐵軍 趙義 都韌秋

(吉林省腫瘤醫(yī)院 1核醫(yī)學科PET/CT中心，吉林 長春 130021；2肝膽外科；3病案室)

肝臟代償能力較強，研究表明〔1〕，對于正常肝臟70%切除是安全的，而對于肝功能正常但存在輕度肝損傷患者，安全切除范圍僅50%。由于肝臟需要手術治療者多為肝癌，且肝癌多伴肝硬化，而肝硬化患者肝功能不同程度受損。術后肝衰竭仍然是患者圍術期死亡的主要原因，發(fā)生率為1.2%～32.0%〔2～5〕。因此，術前評估部分肝切除術后剩余肝臟肝功能儲備具有較大意義，原有肝功能評價指標在肝臟功能變化時能較好反映肝臟功能情況，而肝臟手術創(chuàng)傷后其變化過于敏感，而肝膽動態(tài)顯像在肝臟代償及儲備能力預測上有較大優(yōu)勢。本研究擬分析99mTc-依替菲寧(EH1DF)肝膽動態(tài)顯像預測肝癌患者肝最大切除的價值。

1 資料及方法

1.1病例資料 選取吉林省腫瘤醫(yī)院2012年8月至2013年5月入組的91例影像學診斷肝癌患者，其中男65例，女26例，其中無肝硬化43例，肝硬化48例，年齡48～72歲，平均(58.85±12.76)。術后病理：原發(fā)肝細胞癌65例，原發(fā)膽管細胞癌16例，肝轉移癌8例，混合性肝癌1例，囊腺癌1例。原發(fā)肝細胞癌中23例伴有不同程度肝硬化，余病例無肝硬化改變。

1.2儀器與藥物 所用儀器為GE 公司 SPECT儀(GE Millennium MG)；顯像劑EH1DA由江蘇省原子醫(yī)學研究所江原制藥廠提供，99mTc由原子高科股份有限公司提供。常溫標記，15 min后使用。

1.3研究方法 肝膽動態(tài)顯像于術前2 d進行，SPECT儀1號頭，配低能通用準直器，腹部前位采集，采集視野中心為“劍突下”?；颊呓? h以上，肘靜脈注射99mTc-EH1DA，用藥量按膽紅素正常者185 MBq(5 mCi)/人次，膽紅素增高者按370 MBq(10 mCi)/人次，采集矩陣64×64，1幀/30 s，共80幀。動態(tài)采集后即行肝臟斷層采集，采集矩陣64×64，探頭繞患者旋轉180°，每6°采集1幀，幀/20 s。

1.4數據處理 所得圖像勾畫心臟感興趣區(qū)(ROI)，得到心臟時間-放射性曲線；勾畫預切除肝臟后剩余肝臟感興趣區(qū)(勾畫此感興趣區(qū)時避開膽囊及左右肝內膽管)，求得心肝相關指數(HLI5)、清除指數(HH15)、受體指數(LHL15)。HLI5=5 min心臟ROI內放射性計數/5 min肝臟ROI內放射性計數。HH15=15 min心臟ROI內放射性計數/5 min心臟ROI內放射性計數。LHL15(受體指數)=15 min肝臟ROI內放射性計數/(15 min肝臟ROI內放射性計數+15 min心臟ROI內放射性計數)。

1.5肝功能測定 所有患者于術前行血清學檢測，檢測白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、直接膽紅素(DB)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、ALB/TP。術后1、3、5、7 d分別檢測總膽紅素(TB)水平。

1.6Child-pugh分級 A級為5～6分，手術危險度?。籅級為7～9分，手術危險度中等；C級為10～15分，手術危險度大。參照相關異常程度計分標準為：肝性腦病，無(1分)、1～2(2分)、3～4(3分)；腹水，無(1分)、輕(2分)、中度以上(3分)； 血清膽紅素(μmol/L)， <34.2(1分)、 34.2～51.3(2分)、>51.3(3分)；血清白蛋白(g/L) >35(1分)、28～35(2分)、<28 (3分)；凝血酶原時間(s)， <15(1分)、15～17(2分)、>17(3分)。

1.7統(tǒng)計學分析 采用SPSS11.5軟件行t檢驗、Pearson檢驗。

2 結 果

2.1兩組肝功能指標比較 非肝硬化組與肝硬化組峰值時間、LHL15、HH15、術前PA、術后AST、術后ALT水平有統(tǒng)計學差異(P<0.001)。兩組HLI5、Child-pugh無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組肝功能指標比較

2.2兩組手術前后TB水平比較 術前兩組TB水平無差異(P>0.05)；術后第1、3、5、7天均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2。

表2 術前、術后TB水平比較

2.3勾畫心臟感興趣區(qū)(ROI1)及預切除肝臟后剩余肝臟感興趣區(qū)(ROI2) 得到時間-放射性動態(tài)曲線，非肝硬化組呈明顯攝取斜率“較大型”即肝細胞對顯影劑的攝取有明顯峰值，達到峰值后開始下降，攝取斜率明顯大于排泄斜率。肝硬化組表現為攝取斜率較非肝硬化組明顯減小，攝取峰值不明顯或明顯后移。見圖1。

圖1 ROI1、ROI2剩余肝臟及兩組時間-放射性曲線

3 討 論

膽紅素是嘌呤代謝的最終產物，通常血紅蛋白的分解代謝是其主要來源。膽紅素由肝細胞自血漿中攝取，然后與葡醛酸或硫酸結合，最后排入膽道。肝膽動態(tài)顯像所用顯像劑99mTc-EHIDA代謝途徑與膽紅素類似。將顯像劑99mTc-EHIDA靜脈注射人體內肝細胞(多角細胞)自血液中選擇性地攝取放射性肝膽顯像劑，并通過近似于處理膽紅素的過程，被有功能的肝細胞攝取并排入膽道。因此，肝臟攝取顯像劑的情況反映了肝細胞功能。99mTc-EHIDA肝膽動態(tài)顯像多用于膽囊及膽道系統(tǒng)疾病診斷〔6〕。本研究對擬行肝切除術的患者行99mTc-EHIDA肝膽動態(tài)顯像，判定剩余部分功能，同時與經典〔5〕肝儲備功能指標相對比，旨在研究肝膽動態(tài)顯像預測肝癌患者肝最大切除的價值。

肝多角細胞能攝取EHIDA并均勻分布于肝，經短暫停留后排入微膽管，通過膽道系統(tǒng)排入腸道。肝細胞的數量及肝功能變化或肝內小膽管的改建等因素都可以引起99mTc-EHIDA通過過程變化〔9〕。肝硬化患者血流動力學改變-肝膽動態(tài)顯像表現在血液循環(huán)中的99mTc-EHIDA廓清減慢(血液清除指數增大)，肝臟攝取放射性減少(心肝比值增大)及肝實質放射性排泄延緩(清除斜率變小)等異常改變。為了避免肝切除術導致肝衰竭，許多方法用于術前肝功能評估〔5〕，但仍有部分病患于術后出現較嚴重的并發(fā)癥，主要表現在肝功能恢復遲緩、肝衰竭甚至死于肝衰竭。99mTc-EHIDA能穩(wěn)定準確反映肝臟代謝功能情況〔8〕。有研究顯示，若HH15、LHL15處于正常范圍，則肝細胞未受損害〔9〕。本組非肝硬化組和肝硬化組峰值時間統(tǒng)計學差異明顯，與杜順達等〔10〕研究結果不一致，可能與本研究病例選擇(部分患者因腫瘤位置影響膽道排泄速度等因素)有關；但仍提示，峰值時間可以作為預測肝臟切除術后風險之一。本研究結果提示在評價術后剩余肝組織功能儲備情況時，將患者分作肝硬化組和非肝硬化組很有必要；同時提示肝硬化組術后風險較非肝硬化組增高。有報道Child-Pugh分級不能很好地評估肝臟的儲備功能〔11，12〕。本組Child-Pugh B級與A級無統(tǒng)計學差異，可能與樣本數量過小及Child-Pugh B級例數過少有關，有待于大樣本的具體研究。

綜上，肝膽動態(tài)顯像作為評價肝癌患者肝最大切除的價值明顯，攝取斜率與排泄斜率有待于大樣本的具體研究。