陳墨馨 俞明朝 張宇 趙衛(wèi)紅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年腎科，江蘇 南京 210029)

血清肌酐是評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過功能的重要指標(biāo)，其檢測(cè)方法主要有苦味酸法和肌氨酸氧化酶法(簡(jiǎn)稱酶法)。羥苯磺酸鈣是一種廣泛運(yùn)用于臨床的微血管保護(hù)劑，1997年被納入《歐洲藥典》，1998年被列入《英國藥典》，2001年左右進(jìn)入中國市場(chǎng)〔1〕。羥苯磺酸鈣最初用于治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，具有抑制視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤形成和減輕出血滲出等作用〔2〕。此外，羥苯磺酸鈣的治療適應(yīng)證還包括慢性腎功能不全〔3〕、慢性靜脈功能不全〔4〕等。近年來，羥苯磺酸鈣對(duì)酶法檢測(cè)血清肌酐的負(fù)性干擾作用已引起臨床工作者與檢驗(yàn)學(xué)家的廣泛關(guān)注。本文對(duì)羥苯磺酸鈣對(duì)血清肌酐測(cè)定干擾的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 羥苯磺酸鈣的藥理作用與藥物代謝

羥苯磺酸鈣，化學(xué)名為2，5-二羥基苯磺酸鈣。羥苯磺酸鈣保護(hù)血管的藥理機(jī)制主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：羥苯磺酸鈣可增加微血管壁阻力，降低其病理性高通透性，減少出血與滲出；羥苯磺酸鈣可降低血液黏稠度，抑制血小板活化與聚集，防止血栓形成引起血管狹窄或堵塞〔5〕。

在臨床上使用的羥苯磺酸鈣劑型主要有膠囊與片劑兩種。羥苯磺酸鈣的常規(guī)用法是3次/d，500 mg/次。在患者口服500 mg羥苯磺酸鈣后3～10 h，患者體內(nèi)的血藥濃度可維持在6 μg/ml以上。服藥6 h后，血藥濃度達(dá)峰值，約為8 μg/ml。羥苯磺酸鈣在體內(nèi)代謝的過程中不會(huì)進(jìn)入腸肝循環(huán)。絕大部分羥苯磺酸鈣以原形排泄，僅有10%的劑量會(huì)轉(zhuǎn)化為代謝產(chǎn)物排泄。在用藥后24 h內(nèi)，約有50%劑量的藥物會(huì)從尿中排泄，剩余50%則會(huì)通過糞便排出。羥苯磺酸鈣的血漿半衰期約為5 h，用藥24 h后血藥濃度約為3 μg/ml。

2 羥苯磺酸鈣的用藥進(jìn)展

2.1羥苯磺酸鈣治療慢性腎功能不全 慢性腎功能不全是由于各種病因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)的進(jìn)行性損傷與功能的進(jìn)行性下降，在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率高達(dá)8%～16%〔6〕。當(dāng)病情進(jìn)展到終末期時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)失衡、高血壓、貧血、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良等一系列癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量?；颊咚璧耐肝鲋委煏?huì)給家庭和社會(huì)帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力〔7〕。其中，糖尿病腎病是慢性腎病的一種重要類型，導(dǎo)致終末期腎衰竭的40%～50%的病因就是糖尿病腎病〔8〕。糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制包括機(jī)體長(zhǎng)期存在的糖代謝與脂代謝紊亂、一氧化氮/活性氧、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子/血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體等系統(tǒng)失衡等。這些因素進(jìn)一步損傷血管壁，引起腎間質(zhì)纖維化與腎單位萎縮退化，逐漸發(fā)展為腎功能失代償，導(dǎo)致腎功能不可逆性下降〔9〕。

羥苯磺酸鈣可通過多種機(jī)制改善糖尿病引起的腎損傷，實(shí)現(xiàn)對(duì)腎臟的保護(hù)作用。Zhou等〔10〕加用羥苯磺酸鈣治療糖尿病腎病患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組24 h尿蛋白含量、血清炎癥標(biāo)志物(五聚素-3、單核細(xì)胞趨化因子、高敏C反應(yīng)蛋白、細(xì)胞間黏附分子)和內(nèi)皮功能障礙標(biāo)志物(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮素-1)水平顯著降低；羥苯磺酸鈣也可通過激活內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合成酶，使血清一氧化氮含量上升，發(fā)揮抗氧化作用。Cai等〔11〕研究表明，羥苯磺酸鈣可降低凋亡信號(hào)分子Bim蛋白的表達(dá)，保護(hù)腎近端小管上皮細(xì)胞免受葡萄糖誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到改善腎功能、減輕腎臟病理性改變的目的。

羥苯磺酸鈣與其他藥物聯(lián)合使用治療糖尿病腎病也被廣泛應(yīng)用于臨床。如羥苯磺酸鈣聯(lián)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療糖尿病腎病，可延緩病情，保護(hù)腎臟。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素Ⅱ的生成，并增強(qiáng)腎素的活性，通過擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈減輕腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓、降低腎小球?yàn)V過膜通透性，從而緩解血尿、蛋白尿等臨床表現(xiàn)。賈海燕等〔12〕通過運(yùn)用羥苯磺酸鈣聯(lián)合第三代血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑福辛普利，觀察組24 h尿蛋白水平的下降顯著高于對(duì)照組，表明羥苯磺酸鈣可明顯提高糖尿病腎病的臨床療效。羥苯磺酸鈣與前列地爾的聯(lián)合用藥，也可用于治療糖尿病腎病。前列地爾可下調(diào)血管生成素-2與炎性介質(zhì)白細(xì)胞介素-8的水平，通過改變腎臟血流動(dòng)力學(xué)、抗腎臟纖維化等機(jī)制來延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。Qin等〔13〕研究運(yùn)用羥苯磺酸鈣聯(lián)合前列地爾，聯(lián)合用藥的觀察組血清中小分子蛋白質(zhì)(如β2-微球蛋白、胱抑素C和視黃醇結(jié)合蛋白)水平顯著低于僅使用前列地爾的對(duì)照組。同時(shí)，觀察組血清中的炎性細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6和C反應(yīng)蛋白水平也顯著低于對(duì)照組。以上結(jié)果表明，羥苯磺酸鈣聯(lián)用前列地爾，可增強(qiáng)前列地爾的抗炎作用并提高療效。

除了糖尿病腎病之外，羥苯磺酸鈣對(duì)于其他各種病因所致的慢性腎功能不全也具有很好的治療作用，如慶大霉素引起的藥物性腎損傷。Jafarey等〔14〕構(gòu)建慶大霉素誘導(dǎo)的腎功能不全大鼠模型，研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，羥苯磺酸鈣治療組的血清肌酐、尿素氮水平顯著下降，血清肌酐清除率顯著上升，腎功能得到顯著改善。通過進(jìn)一步深入的組織學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)在慶大霉素?fù)p害的腎臟組織中，羥苯磺酸鈣可抑制慶大霉素介導(dǎo)的氧化性物質(zhì)丙二醛含量的升高。丙二醛是一種生物體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)的終產(chǎn)物，可與蛋白質(zhì)、核酸等大分子交聯(lián)聚合，具有生物毒性。此外，研究還采用鐵離子還原力法對(duì)腎臟組織抗氧化性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)羥苯磺酸鈣治療組的抗氧化性顯著升高，顯示了羥苯磺酸鈣在慶大霉素腎損傷模型中發(fā)揮的抗氧化作用。

2.2羥苯磺酸鈣治療糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變是繼糖尿病腎病之外，糖尿病的另一種嚴(yán)重并發(fā)癥。在我國糖尿病人群中，糖尿病視網(wǎng)膜病變的平均發(fā)生率高達(dá)40%，是造成中老年人群視力損傷甚至后天性失明的重要原因〔15〕。對(duì)于有發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者來說，血糖監(jiān)測(cè)、健康教育、運(yùn)動(dòng)鍛煉及進(jìn)行必要的藥物治療和手術(shù)干預(yù)都可延緩病情的發(fā)展。臨床上廣泛使用羥苯磺酸鈣治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，已有40多年歷史。研究表明，羥苯磺酸鈣可能通過以下機(jī)制治療糖尿病視網(wǎng)膜病變：①減少白蛋白的滲漏，降低毛細(xì)血管通透性，保護(hù)血眼屏障〔16〕。②抑制血小板活化與聚集，降低血液黏稠度〔17〕。③抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，維持血管壁的完整性〔18〕。④抑制炎癥信號(hào)分子p38、核因子-κB的活化〔19〕。

2.3羥苯磺酸鈣治療慢性靜脈功能不全 慢性靜脈功能不全是由于下肢靜脈瓣功能障礙或下肢肌肉不能正常泵血，致使靜脈血液大量淤積在下肢的一類疾病。患者可出現(xiàn)下肢疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、靜脈曲張等臨床表現(xiàn)，影響外觀、行動(dòng)不便，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。Leal等〔19〕使用羥苯磺酸鈣治療慢性靜脈功能不全患者，發(fā)現(xiàn)治療組腓腸肌泵血情況得到顯著改善，且腿部疼痛等癥狀得到顯著緩解。Rabe等〔20〕使用羥苯磺酸鈣治療356例慢性靜脈功能不全患者，治療前70%患者表現(xiàn)出腿部沉重乏力的癥狀，治療9 w后僅剩余10%患者仍存在該癥狀，表明羥苯磺酸鈣對(duì)慢性靜脈功能不全的癥狀有顯著的改善作用。

2.4羥苯磺酸鈣的其他應(yīng)用 由于其強(qiáng)大的血管保護(hù)功能，羥苯磺酸鈣除了被用于治療以上3種疾病之外，在其他疾病的治療中也發(fā)揮著重要作用。色素沉著性紫癜性皮膚病是一種由細(xì)胞免疫介導(dǎo)的良性毛細(xì)血管疾病，主要表現(xiàn)為廣泛的微血管炎癥，該病易復(fù)發(fā)，對(duì)傳統(tǒng)治療有耐藥性。羥苯磺酸鈣可抑制內(nèi)皮細(xì)胞活化，降低毛細(xì)血管脆性與通透性，可被用于緩解微血管炎癥。Gupta等〔21〕研究使用羥苯磺酸鈣與傳統(tǒng)藥物聯(lián)合治療色素沉著性紫癜性皮膚病，病情得到顯著改善。此外，羥苯磺酸鈣也正在被研究用于治療白內(nèi)障〔22〕、肝臟缺血-再灌注損傷〔23〕、阻塞性黃疸〔24〕等多種疾病。

3 羥苯磺酸鈣對(duì)血清肌酐測(cè)定干擾的研究進(jìn)展

肌酐是人體骨骼肌肌酸的代謝產(chǎn)物，自其產(chǎn)生后，每天以相對(duì)恒定的速率釋放到全身血液循環(huán)中。肌酐在腎小球自由濾過，腎臟既不吸收也不代謝肌酐，并且血清肌酐檢測(cè)快速簡(jiǎn)便，因此其是臨床評(píng)估腎小球?yàn)V過功能的常用方法〔25〕。目前，實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血清肌酐最常用的兩大方法分別是苦味酸法和酶法〔26〕?？辔端岱〞?huì)受到維生素C、丙酮酸、丙酮、乙酰乙酸、葡萄糖、蛋白質(zhì)、膽紅素等多種物質(zhì)的干擾，不宜用于黃疸、溶血等情況下患者的肌酐測(cè)定，特異性較差〔27〕。1973年，McLean等〔28〕將肌酐酶與苦味酸法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了半酶法。20世紀(jì)70年代，肌氨酸氧化酶等肌酐測(cè)定的工具酶實(shí)現(xiàn)了商品化，酶法測(cè)定肌酐逐漸成熟。酶法與苦味酸法相比，具有樣本量小、速度快、特異性高等優(yōu)點(diǎn)〔29〕。2006年，美國國家腎病教育計(jì)劃(NKDEP)實(shí)驗(yàn)室工作組推薦使用酶法代替苦味酸法進(jìn)行血清肌酐測(cè)定〔30〕。然而，酶法仍會(huì)受到維生素C、葡萄糖、兒茶酚胺等某些物質(zhì)的影響。

早在1986年，Guder等〔31〕首先報(bào)道了羥苯磺酸鈣對(duì)酶法檢測(cè)血清肌酐水平的干擾現(xiàn)象。近年來，越來越多的臨床研究證實(shí)了此觀點(diǎn)。齊志宏等〔32〕研究表明使用羥苯磺酸鈣治療時(shí)，7個(gè)月內(nèi)動(dòng)態(tài)隨訪檢測(cè)血清肌酐結(jié)果波動(dòng)較大，且與血清尿素水平變化不一致。Guo等〔33〕使用8種來自不同公司的酶法試劑盒，測(cè)定不同濃度羥苯磺酸鈣對(duì)同一濃度血清肌酐樣品的影響，發(fā)現(xiàn)當(dāng)羥苯磺酸鈣濃度大于2 μg/ml時(shí)，羥苯磺酸鈣的濃度越高，對(duì)血清肌酐水平的負(fù)性干擾則越明顯。臨床上羥苯磺酸鈣的推薦用藥方案是3次/d、500 mg/次。根據(jù)其藥物代謝特點(diǎn)，服藥后3～10 h，患者的血藥濃度約穩(wěn)定在6 μg/ml。因而羥苯磺酸鈣在穩(wěn)態(tài)血藥濃度下，會(huì)對(duì)血清肌酐的檢測(cè)產(chǎn)生明顯的負(fù)性干擾作用。李毅等〔34〕使用不同濃度血清肌酐樣品進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)羥苯磺酸鈣主要對(duì)較低濃度(小于300 μmol/L)的肌酐樣品檢測(cè)引起較大的干擾效應(yīng)。隨著肌酐濃度的升高，干擾效應(yīng)逐漸趨于穩(wěn)定。在臨床上，血清肌酐的正常范圍標(biāo)準(zhǔn)為45～105 μmol/L。因此，對(duì)于血清肌酐水平小于300 μmol/L的龐大患者群體，羥苯磺酸鈣的干擾效應(yīng)可能會(huì)嚴(yán)重影響臨床工作者對(duì)患者病情的評(píng)估與療效的判斷。

酶法測(cè)定血清肌酐的原理，是采用肌酐水解酶催化肌酐生成肌酸，繼而水解為肌氨酸和尿素，其中肌氨酸再經(jīng)反應(yīng)生成過氧化氫，過氧化氫在過氧化物酶催化下反應(yīng)生成紫色絡(luò)合物，再通過比色反應(yīng)確定肌酐含量〔35〕。有研究表明〔36〕羥苯磺酸鈣對(duì)酶法檢測(cè)血清肌酐結(jié)果的負(fù)性干擾作用可能與羥苯磺酸鈣的還原性有關(guān)，羥苯磺酸鈣可消耗酶法反應(yīng)中參與反應(yīng)的過氧化氫，從而抑制顯色，導(dǎo)致肌酐水平的假性偏低。此外，羥苯磺酸鈣可分解為兩個(gè)基團(tuán)，肌酐可與其中1個(gè)基團(tuán)牢固結(jié)合生成新物質(zhì)，這種化學(xué)結(jié)合也可能是羥苯磺酸鈣使肌酐水平下降的另一重要原因。

羥苯磺酸鈣對(duì)酶法檢測(cè)血清肌酐存在干擾，但對(duì)苦味酸法檢測(cè)血清肌酐的干擾卻鮮有報(bào)道。戴瑩潔等〔37〕觀察到使用酶法檢測(cè)肌酐時(shí)，羥苯磺酸鈣濃度在4 μg/ml以上就會(huì)明顯干擾檢測(cè)結(jié)果。使用苦味酸法檢測(cè)肌酐時(shí)，羥苯磺酸鈣濃度在64 μg/ml以上也不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生明顯干擾，認(rèn)為羥苯磺酸鈣對(duì)苦味酸法檢測(cè)肌酐基本沒有干擾。因此，臨床醫(yī)師開具血清肌酐檢查時(shí)，可備注標(biāo)明患者正在使用羥苯磺酸鈣，用于提示檢驗(yàn)工作者在必要時(shí)可選擇苦味酸法進(jìn)行重復(fù)、多次檢測(cè)，以提高血清肌酐結(jié)果測(cè)定的準(zhǔn)確性。

此外，羥苯磺酸鈣除了對(duì)血清肌酐的測(cè)定有負(fù)性干擾作用之外，也可能對(duì)血清中的其他生化指標(biāo)的檢測(cè)產(chǎn)生影響，如尿酸、三酰甘油、糖化白蛋白等〔38〕。這些指標(biāo)的變化也需要引起臨床工作者的重視，需結(jié)合患者自身情況與用藥史，進(jìn)行綜合分析與全面判斷。但已有文獻(xiàn)報(bào)道，羥苯磺酸鈣對(duì)血清胱抑素C的干擾作用并不顯著〔33〕。在反應(yīng)早期腎損傷方面，胱抑素C的敏感性也優(yōu)于肌酐〔39〕。因此，對(duì)于服用羥苯磺酸鈣的患者而言，胱抑素C可能比肌酐更能準(zhǔn)確反映腎功能的真實(shí)水平，不失為臨床工作者決策時(shí)重要的參考指標(biāo)。

綜上，隨著羥苯磺酸鈣在臨床的普及與推廣，其對(duì)酶法檢測(cè)血清肌酐的負(fù)性干擾作用也不容忽視。對(duì)于腎功能不全的患者，定期檢測(cè)血清肌酐對(duì)于準(zhǔn)確評(píng)估疾病進(jìn)展和制定治療方案至關(guān)重要。因此，明確這種干擾現(xiàn)象的存在，對(duì)臨床與檢驗(yàn)工作都具有重要意義。然而，羥苯磺酸鈣對(duì)血清肌酐測(cè)定干擾的詳細(xì)機(jī)制、臨床上如何避免或減小干擾及能否找到比血清肌酐更準(zhǔn)確特異的指標(biāo)來反映腎功能，有待進(jìn)一步研究。