劉廣玉 劉曉楓

(濟(jì)南市第五人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000)

急性腦梗死是神經(jīng)外科常見疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多認(rèn)為與血流動(dòng)力學(xué)、血管異常等因素有關(guān)，且相關(guān)研究顯示，吸煙、肥胖等均為急性腦梗死的危險(xiǎn)因素〔1〕。阿替普酶是急診溶栓常用藥，可有效促進(jìn)腦血管再通，改善腦血供，挽救患者生命，但有研究顯示，溶栓治療后可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化(ND)〔2〕。ND是急性腦梗死患者病情進(jìn)展、神經(jīng)功能損傷加重的表現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制尚未明確，且缺乏有效的治療手段，ND發(fā)生后不僅會(huì)影響靜脈溶栓干預(yù)效果，還會(huì)加劇神經(jīng)功能缺損，增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。因此，盡早明確可能導(dǎo)致ND發(fā)生的相關(guān)因素，對(duì)臨床早期干預(yù)、預(yù)防ND意義重大。本研究擬分析老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取濟(jì)南市第五人民醫(yī)院2018年9月至2020年1月收治的83例老年急性腦梗死患者，均接受急診溶栓治療。其中男47例，女36例；年齡62～75歲，平均(68.49±2.62)歲；體重指數(shù)(BMI)17.5～24.6 kg/m2，平均(21.12±1.14)kg/m2；合并疾病：高血壓27例，糖尿病23例，高脂血癥17例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔4〕中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均接受阿替普酶溶栓治療；②發(fā)病至溶栓治療時(shí)間<4.5 h；③均經(jīng)顱腦CT檢查，且提示無腦出血情況；④入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔5〕評(píng)分≤9分；⑤患者及家屬均知情本次研究，且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器相關(guān)疾??；②凝血功能異常；③合并惡性腫瘤；④精神障礙，交流異常；⑤合并免疫系統(tǒng)疾病。

1.3溶栓治療 所有患者入院后接受常規(guī)吸氧、補(bǔ)液等治療，并予以阿替普酶(Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG，注冊(cè)證號(hào) S20160055，規(guī)格：50 mg)0.9 mg/kg靜脈溶栓治療，先抽取溶栓總劑量的10%靜脈注射，剩余藥物在隨后60 min內(nèi)靜脈滴注完成。

1.4ND評(píng)估 參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，于溶栓治療72 h后，用NIHSS評(píng)分評(píng)估ND發(fā)生情況，NIHSS評(píng)分總分較溶栓治療前增加≥4分，或NIHSS量表中意識(shí)項(xiàng)、肢體運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分增加>1分即可判定ND發(fā)生。

1.5基線資料調(diào)查 采用我院自制基線資料調(diào)查表，仔細(xì)閱讀患者病例資料，記錄患者基線資料一般情況，包括性別(男、女)、年齡、BMI、合并疾病〔高血壓：符合《老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2017版)》〔7〕中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)血壓檢查提示收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg；糖尿?。悍稀短悄虿》乐沃改稀贰?〕中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血糖檢查提示空腹血糖水平>7.0 mmol/L；高脂血癥：符合《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》〔9〕中高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且實(shí)驗(yàn)室檢查提示低密度脂蛋白濃度>130 mg/d〕、既往腦卒中史(患者或家屬主訴既往存在腦卒中病史)、責(zé)任大血管栓塞(經(jīng)CT檢查提示頸內(nèi)動(dòng)脈或基底動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈栓塞)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔脂蛋白(LP)a、血清白蛋白、總膽固醇(TC)等，取患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，4 000 r/min離心10 min，取血清采用免疫投射比濁法測(cè)定LPa水平；采用雙縮脲試劑法測(cè)定血清白蛋白水平；采用高效液相色譜法測(cè)定TC水平〕。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生ND、未發(fā)生ND患者相關(guān)資料比較 經(jīng)急診溶栓后25例(30.12%)發(fā)生ND。發(fā)生ND患者合并糖尿病、責(zé)任大血管栓塞、LPa、白蛋白水平與未發(fā)生ND患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.001)，見表1。

表1 發(fā)生ND、未發(fā)生ND患者相關(guān)資料比較〔n(%)〕

2.2單因素Logistic回歸分析 將2.1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量并進(jìn)行變量說明與賦值，合并糖尿?。菏?1，否=0；責(zé)任大血管栓塞：是=1，否=0，將老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、責(zé)任大血管栓塞、LPa過表達(dá)、白蛋白低表達(dá)可能是老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND的影響因素(OR>1，P<0.01，P<0.001)。見表2。

表2 老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND影響因素的單因素Logistic回歸結(jié)果

2.3多因素Logistic多元回歸模型分析 將老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將經(jīng)單因素檢驗(yàn)得到的影響因素作為協(xié)變量，同時(shí)納入性別、年齡、BMI等，建立Logistic多元回歸模型，在校正性別、年齡等影響后，結(jié)果顯示，合并糖尿病、責(zé)任大血管栓塞、LPa過表達(dá)、白蛋白低表達(dá)均是老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND影響因素的Logistic多元回歸模型多因素分析

3 討 論

阿替普酶作為組織型纖維溶酶原激活劑，可結(jié)合纖溶酶原并轉(zhuǎn)化為纖溶酶，發(fā)揮溶栓作用，且可保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)，減少神經(jīng)元壞死，改善神經(jīng)功能。但相關(guān)研究顯示，阿替普酶治療后部分患者會(huì)發(fā)生ND，增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。本研究結(jié)果顯示，83例老年急性腦梗死患者經(jīng)急診溶栓后，25例發(fā)生ND，與潘曉帆等〔11〕研究結(jié)果較接近，提示老年急性腦梗死患者經(jīng)急診溶栓后仍有較高的ND發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因ND會(huì)影響整體的溶栓效果，增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，故臨床需積極找出可能導(dǎo)致ND發(fā)生的影響因素，以指導(dǎo)早期干預(yù)、預(yù)防。本研究經(jīng)單因素Logistic回歸分析并建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，合并糖尿病、責(zé)任大血管栓塞、心源性腦栓塞、LPa過表達(dá)、白蛋白低表達(dá)可能是老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND的影響因素。分析原因?yàn)?1)合并糖尿?。合嚓P(guān)研究顯示，血糖水平升高會(huì)影響抗凝纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)血小板聚集，且會(huì)刺激基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9生成〔12〕。而MMP-9會(huì)降解纖維黏連蛋白、膠原蛋白等成分，損傷血管基底膜屏障，增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，繼而加劇神經(jīng)功能損傷，誘發(fā)ND〔13〕。對(duì)此建議，對(duì)于合并糖尿病老年急性腦梗死患者，急診溶栓前需實(shí)施合理降糖治療，以下調(diào)血壓水平，預(yù)防ND發(fā)生。(2)責(zé)任大血管栓塞：責(zé)任大血管栓塞會(huì)使患側(cè)腦組織血流灌注降低，梗死發(fā)生后除會(huì)導(dǎo)致缺血半暗帶形成不可逆損傷外，還會(huì)削弱血管遠(yuǎn)端栓子沖刷功能，繼而加重腦缺血癥狀，推進(jìn)疾病發(fā)展，增加ND風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。對(duì)此建議，對(duì)于合并責(zé)任大血管栓塞的老年急性腦梗死患者，需根據(jù)患者實(shí)際病情制定溶栓方案，適當(dāng)增加溶栓強(qiáng)度，以更好地遏制疾病發(fā)展，降低ND風(fēng)險(xiǎn)。(3)LPa過表達(dá)：LPa是由肝臟合成的大分子脂蛋白，含有膽固醇成分，具有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成的作用〔15〕。正常情況下，機(jī)體內(nèi)LPa表達(dá)較低，但當(dāng)其含量增高會(huì)阻止血管內(nèi)血栓溶解，故老年急性腦梗死患者LPa過表達(dá)會(huì)影響溶栓效果，增加ND發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔16〕。對(duì)此建議，對(duì)于LPa過表達(dá)的老年急性腦梗死患者，需實(shí)施對(duì)應(yīng)的降LPa水平治療，并在溶栓治療后指導(dǎo)患者低脂肪、低糖分飲食，以改善LPa水平，預(yù)防ND發(fā)生。(4)白蛋白低表達(dá)：白蛋白是內(nèi)皮細(xì)胞凋亡抑制劑，具有舒張缺血區(qū)域毛細(xì)血管、提高血流速度等作用，且可阻滯巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞聚集，改善血腦屏障損傷〔17〕。有研究顯示，白蛋白會(huì)協(xié)同羥乙基淀粉降低血清凝血因子濃度，改善機(jī)體凝血功能，且可分解微血栓，削弱白細(xì)胞黏度功能，發(fā)揮抗血栓作用〔18〕。因此對(duì)于老年急性腦梗死白蛋白低表達(dá)患者，急診溶栓前可適當(dāng)予以人血白蛋白補(bǔ)充，以改善患者機(jī)體白蛋白水平，預(yù)防ND發(fā)生。

綜上，老年急性腦梗死患者急診溶栓后仍有部分存在ND風(fēng)險(xiǎn)，可能與患者合并糖尿病、責(zé)任大血管栓塞、LPa過表達(dá)、白蛋白低表達(dá)有關(guān)，臨床應(yīng)重視有上述風(fēng)險(xiǎn)因素的老年急性腦梗死患者急診溶栓后的早期干預(yù)，以期降低ND發(fā)生率。