許晨暄

糖尿病足是糖尿病患者的常見并發(fā)癥。在許多國家,糖尿病足截肢已經(jīng)成為臨床主要的截肢病因［1］。臨床表現(xiàn)為患者足部潰瘍和壞疽。糖尿病足增加患者醫(yī)療費用,而且導(dǎo)致患者截肢手術(shù),延長了住院時間及增加了家庭負擔(dān)和社會服務(wù),使患者缺乏生活能力而降低了生活質(zhì)量。國際糖尿病聯(lián)合會提出,糖尿病治療的目標(biāo)是控制血糖水平和提高患者生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn),足底胼胝體會進一步增加足部壓力使局部軟組織變?。?］。糖尿病足患者是血管和神經(jīng)的聯(lián)合病變,多數(shù)患者會有感覺遲鈍,胼胝擠壓時對疼痛及刺痛感不敏感［3］,胼胝體下的正常組織由于持續(xù)的壓迫發(fā)生潰爛。糖尿病足底胼胝嚴(yán)重潰瘍,可并發(fā)感染。切除胼胝體可降低足部壓力而減少糖尿病足潰瘍的發(fā)生,是有效可行的方法之一。作者采用足底壓力掃描儀觀察糖尿病足胼胝體摘除后,患者足底壓力的變化以及通過評分量表評價患者在切除后的生活質(zhì)量和焦慮情況,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月～2020 年8 月在大連市友誼醫(yī)院內(nèi)分泌科室二病房治療的60 例糖尿病足底胼胝患者,其中男30 例,女30 例,年齡42.41～77.90 歲,平均年齡(59.42±6.22)歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病足組織營養(yǎng)不良,有潰瘍或壞疽患者,伴有某種下肢神經(jīng)或血管疾病患者；患者年齡≥25 歲,糖尿病足潰瘍出現(xiàn),并持續(xù)5 個月以上患者,糖尿病足潰瘍治療3 個月以上,療效不明顯,自愿參加簽署之情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有血管外科介入治療指征,近期計劃進行血管重建的患者；瓦格納糖尿病足潰瘍分級為輕度0 級,Ⅰ級嚴(yán)重至Ⅴ級；有高壓氧治療禁忌證,如慢性阻塞性肺疾病,甲狀腺功能亢進癥、未經(jīng)治療的張力性氣胸等育齡婦女,懷孕或備孕,正在接受順鉑、阿霉素、雙硫侖等藥物治療；近2 個月內(nèi)接受下肢血管重建手術(shù)的患者；嚴(yán)重感染,C-反應(yīng)蛋白高于30 mg/L 的患者；過去1 個月內(nèi)有惡性腫瘤、心肌梗死或中風(fēng)的患者；有嚴(yán)重酒精或藥物濫用史的患者以及不愿意參加者。

1.3 方法 所有患者均進行足底胼胝體切除治療,由受過糖尿病專業(yè)培訓(xùn)的護士進行。用途無菌刀片、一次性手套、治療巾、無菌紗布、棉簽、生理鹽水。對足底胼胝體位置、大小及患者按壓部位時情況進行評估。將患者足部置于35℃左右的溫水中浸泡20～40 min,再用棉毛巾擦干。手術(shù)是在保護性修剪和無菌技術(shù)的基礎(chǔ)上完成。將治療巾鋪在患者腳底下,戴上手套,用手術(shù)刀逐層切開胼胝體；操作者另一只手的手指繃緊手術(shù)組織,保持良好的皮膚張力,保證胼胝質(zhì)和皮膚表面突出組織順利去除。操作者需要視覺和觸覺提示,安全切除胼胝體,并詢問患者在整個過程中是否有疼痛和其他不適,有不適立即停止。為了防止?jié)兊男纬?在壓力點生長的胼胝體患者需要接受專業(yè)治療,按時隨訪。應(yīng)告知患者,胼胝體是潰瘍前狀態(tài)的危險標(biāo)志,并指導(dǎo)患者積極配合治療,胼胝體形成率不同,切除周期因人而異。一般胼胝體形成后立即修剪愈傷組織,大約每3～4 周1 次。胼胝體摘除術(shù)的注意事項：評估患者胼胝體位置、大小、感覺,操作者要注意雙手的協(xié)調(diào)性,使用手柄的手不要太用力；操作環(huán)境寬敞及無人走動,以免與操作者的手相撞,而造成意外傷害。胼胝體切除應(yīng)分階段完成,切開后再次按壓局部,詢問患者的感受。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較切除前后足部壓力、生活質(zhì)量評分、Wagner 分級、HAMA 評分。①分別在切除前后使用瑞士產(chǎn)的FootScan 足底壓力分析儀進行足底壓力的測量,比較患者切除前后總壓力、總沖量、局部壓力以及局部沖量,具體操作手法為,患者穿薄襪保持站立姿勢在地面行走5 m,之后在2 m 的板子上測定足部壓力；②比較患者切除前后生活質(zhì)量評分,采用生活質(zhì)量評定量表(DMQLS),主要包括疾病維度、生理維度、心理維度、社會維度,每個條目1～5 分,分?jǐn)?shù)越高,生活質(zhì)量越差；③比較患者切除前后足部潰瘍創(chuàng)面嚴(yán)重程度Wagner 分級；④采取HAMA 評定患者的切除前后的焦慮情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P﹤0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 切除前后足部壓力比較 切除后,患者總壓力、總沖量、局部壓力、局部沖量均小于切除前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。見表1。

表1 切除前后足部壓力比較()

表1 切除前后足部壓力比較()

注：與切除前比較,aP﹤0.05

2.2 切除前后生活質(zhì)量評分比較 切除后,患者的疾病維度、生理維度、心理維度、社會維度評分均低于切除前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。見表2。

表2 切除前后生活質(zhì)量評分比較(,分)

表2 切除前后生活質(zhì)量評分比較(,分)

注：與切除前比較,aP﹤0.05

2.3 切除前后Wagner 分級比較 切除后,足部潰瘍創(chuàng)面嚴(yán)重程度Wagner 分級優(yōu)于切除前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。見表3。

表3 切除前后Wagner 分級比較［n(%)］

2.4 切除前后HAMA 評分比較 切除后1 周、2 周、3 周HAMA 評分分別為(10.0±0.22)、(9.1±0.31)、(7.2±0.16)分,均低于切除前的(12.8±0.31)、(13.9±0.42)、(12.1±0.35)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。見表4。

表4 切除前后HAMA 評分比較(,分)

表4 切除前后HAMA 評分比較(,分)

注：與切除前比較,aP﹤0.05

3 討論

糖尿病足患者很容易發(fā)生潰瘍,是足底最大的負重區(qū),無論是否有明顯的畸形,足底壓力增高,是糖尿病病足的一個獨立危險因素。隨著足底壓力的增加,角質(zhì)形成細胞活性增強而形成胼胝體。胼胝體的形成,增加了壓力負荷,特別容易發(fā)生潰瘍。臨床研究胼胝體對足底壓力和潰瘍形成的影響［4］。研究表明胼胝體患者足最大壓力峰值和持續(xù)時間均顯著增加,去除胼胝質(zhì)可使總壓降低52%［5］。糖尿病患者摘除胼胝體后的足部壓力得到改善,局部壓力下降更為顯著,充分說明胼胝體會使足底壓力升高［6］。糖尿病患者由于穿鞋不當(dāng),容易在足部負重區(qū)或經(jīng)常摩擦的部位形成較厚的胼胝體。切除胼胝體可以降低局部壓力而避免潰瘍,該方法簡單、有效、成本低［7］。在國外通常由受過專業(yè)訓(xùn)練的足部醫(yī)生來完成。我國沒有足部醫(yī)學(xué)這個專業(yè),很多患者不得不自己處理,或者在社會上找足療工作者［8］。治療不當(dāng)常常引起局部感染或潰瘍,嚴(yán)重者可截肢。雖然糖尿病足的治療難度大,醫(yī)療費用巨大,但是合理的預(yù)防是有效的。尤其是對于胼胝切除,可以預(yù)防足部潰瘍的形成,提高患者的生活質(zhì)量,減少焦慮的發(fā)生,對糖尿病患者幫助非常大。李會娟等［9］在糖尿病足減壓方法的研究進展中發(fā)現(xiàn),對糖尿病足患者進行足底減壓可以有效的降低潰瘍的發(fā)生,從而降低截肢的發(fā)生。李玲等［10］在糖尿病足潰瘍的危險因素與治療進展發(fā)現(xiàn),足部潰瘍的獨立危險因素之一為足底胼胝,因此切除胼胝非常重要。從本試驗可以看出,切除后,患者總壓力、總沖量、局部壓力、局部沖量均小于切除前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。切除后,患者的疾病維度、生理維度、心理維度、社會維度評分均低于切除前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。切除后,足部潰瘍創(chuàng)面嚴(yán)重程度Wagner 分級優(yōu)于切除前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。切除后1 周、2 周、3 周HAMA 評分均低于切除前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。

綜上所述,對糖尿病足底胼胝患者采取足底胼胝體切除手術(shù)治療臨床效果顯著,不僅可以改善足底壓力情況,減少潰瘍的發(fā)生,還可以改善患者的生活質(zhì)量,降低其焦慮情況,值得臨床推廣。