劉翠松

DVT 是一種臨床上十分常見的并發(fā)癥,多發(fā)于髖部骨折術后,具有一定的死亡風險,因為很多患者的癥狀具有一定的隱匿性,因此早期階段診斷DVT 具有一定的難度系數(shù)［1］。目前診斷DVT 的金標準為下肢深靜脈血管造影,彩色多普勒血流顯像對于DVT 具有良好的敏感度和特異度,但是為了提高早期診斷的準確性,臨床上探索一種高效、簡便、安全的方法十分重要［2］。目前臨床上常用的檢測方式包括靜脈造影、實驗室檢測及彩色多普勒等。靜脈造影為金標準,但是該方法具有有創(chuàng)性,且成本花費較高,患者難以接受［3］。彩色多普勒效果也較好,但是其準確性是否可靠還需要進一步研究。D-D 是診斷DVT 的重要指標之一,但是其在不同人群中的程度也存在差異,對其診斷的準確性產(chǎn)生影響,誤診、漏診風險較大。ACA 屬于自身同種抗體,對諸多帶負電荷的磷脂-蛋白復合物產(chǎn)生作用,和血栓的形成具有一定的關系,得到了臨床的重視［4］?；诖?本研究觀察D-D 及ACA 診斷髖部骨折術后DVT 的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2016 年10 月～2019 年10 月在本院接受手術治療的120 例髖部骨折患者。男65 例,女55 例；年齡最小61 歲,最大78 歲,平均年齡(69.01±4.32)歲；疾病分型：股骨頸骨折54 例,股骨粗隆間骨折66 例。其中,股骨頸骨折患者接受半髖關節(jié)置換手術或者全髖關節(jié)置換手術,股骨粗隆間骨折患者接受PFNA 內(nèi)固定手術。全部手術均由同一組臨床醫(yī)師完成。采取的麻醉方式相同。本次研究全部患者中27 例術后發(fā)生DVT,將其設為DVT 組,男16 例,女11 例；年齡最小62 歲,最大78 歲,平均年齡(68.05±3.81)歲。將其余93 例未發(fā)生DVT 的患者設為非DVT 組,男49 例,女44 例；年齡最小61 歲,最大77 歲,平均年齡(69.30±4.16)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①具有髖部骨折病史；②通過臨床檢查確診為髖部骨折；③術前進行下肢靜脈彩超檢查未發(fā)現(xiàn)血管性及血栓性病癥；④無血栓性病史。

1.2.2 排除標準 ①存在靜脈血栓；②合并腦血管及外周血管病癥；③存在肝腎功能障礙,凝血功能障礙；④存在全身性缺血疾病；⑤術前出現(xiàn)下肢DVT 患者。

1.3 方法

1.3.1 D-D、FIB 檢測 在患者入院第2 天清晨及術后第3 天清晨抽取空腹靜脈血3 ml,使用3.8%枸緣酸鉀進行抗凝處理,應用免疫比濁法測定D-D、FIB 水平。

1.3.2 ACA 檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附法,根據(jù)結合指數(shù)方式對血清ACA、IgG、IgA、IgM 的水平進行逐一定量檢測。包被心磷脂分別同待檢測血清中的IgG、IgA、IgM 結合,放入酶標抗體后產(chǎn)生復合物,后者和底物相互作用發(fā)生顯色反應。在450 nm 位置,測量得到的A 值換算為結合指數(shù)明確血清中ACA 是否處于正常狀態(tài)。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗對IgM 類anti-β2-GPⅠ進行測定,所使用的儀器為全自動酶聯(lián)免疫分析儀。anti-β2-GPⅠ陽性標準：aβ2-GPⅠ-IgM和aβ2-GPⅠ-IgG 抗體滴度﹥20 RU/ml,根據(jù)試劑盒說明書明確陽性參考值。

1.3.3 DVT 診斷方法 術前和術后4～7 d 對患者進行彩色多普勒超聲檢查,使用儀器為彩色多普勒超聲血流測試儀,由同一組經(jīng)驗豐富,專業(yè)能力較強的檢查醫(yī)師進行檢測。

1.4 觀察指標 ①觀察患者手術前后的彩色多普勒超聲表現(xiàn)；②對比兩組手術前后的D-D、FIB 水平；③對比兩組ACA 及anti-β2-GPⅠ陽性率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P﹤0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者手術前后的彩色多普勒超聲表現(xiàn) 120 例患者術前進行彩色多普勒超聲血流測試儀檢測,未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈管腔內(nèi)存在異常回聲,患者的靜脈血流表現(xiàn)為正常的周期性變化,血流信號充盈良好。術后對患者行彩色多普勒超聲血流測試儀檢測,27 例發(fā)生DVT 患者的股靜脈和腘靜脈均存在程度不一的閉塞,93 例未發(fā)生DVT 的患者無異常表現(xiàn)。

2.2 兩組手術前后的D-D、FIB 水平對比 術前,兩組的D-D 水平對比,差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)；DVT 組的FIB 水平高于非DVT 組,差異具有統(tǒng)計學意義 (P﹤0.05)。術后,DVT 組的D-D、FIB 水平均高于非DVT 組,且DVT 組的D-D 水平高于本組術前,差異具有統(tǒng)計學意義 (P﹤0.05)。DVT 組術后的FIB 水平、非DVT 組術后的D-D 及FIB 水平與本組術前對比,差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后的D-D、FIB 水平對比()

注：與非DVT 組對比,aP﹤0.05；與本組術前對比,bP﹤0.05

2.3 兩組ACA 及anti-β2-GPⅠ陽性率對比 DVT組ACA、anti-β2-GPⅠ陽性率均高于非DVT 組,差異具有統(tǒng)計學意義 (P﹤0.05)。見表2。

表2 兩組ACA 及anti-β2-GPⅠ陽性率對比［n(%)］

3 討論

根據(jù)本次研究中髖部骨折患者血漿D-D 濃度檢測結果可知,血漿D-D 濃度的提升主要原因在于骨折及手術創(chuàng)傷,并且其增高的程度有所不同,D-D 檢測結果與手術過程中抗血栓使用的低分子肝素鈉關系密切［5］。與術前進行對比,DVT 患者術后3 d 血漿D-D 濃度升高明顯,與非DVT 患者比較升高更加明顯,所以D-D對髖部骨折患者并發(fā)DVT 具有一定的診斷價值。與術前對比,檢測得到的血漿D-D 結果升高明顯,因此需要加強對患者出現(xiàn)血栓可能的重視,并及時采取早期干預措施。但是其不足在于假陽性率較高以及特異性較低,因此需要聯(lián)合使用彩色多普勒超聲血流進行檢測。

D-D 屬于特異性較強的終產(chǎn)物,通過交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶降解后形成,屬于能夠體現(xiàn)凝血酶形成的重要因子［6］。并且可以體現(xiàn)機體變化纖溶和凝血情況,是血栓降解和形成的表現(xiàn),其升高表示凝血酶升高。如果機體出現(xiàn)凝血并產(chǎn)生纖溶,D-D 濃度則會提升,所以可以作為一個重要的分子標志物,定期對其進行監(jiān)測有助于預防血栓性疾病。FIB 屬于凝血因子,在肝臟中形成,血漿中含量豐富,與機體應激反應關系密切,屬于急性期應激蛋白的一種［7］。如果患者接受大型手術,或者處于高凝狀態(tài)以及血栓形成等,其濃度均會有所提升,所以將其應用于DVT 的診斷也具有一定的價值。ACA 是自身同種抗體的一種,對于多種負電荷磷脂-蛋白復合物,因為識別的抗原性各不相同,可以和多種磷脂-蛋白質(zhì)復合物融合,影響依賴磷脂的抗凝及凝血因子發(fā)揮功能。心磷脂是ACA 的靶抗原,位于血管內(nèi)皮細胞及血小板膜上,作用于靶位點,導致血管內(nèi)皮受損,使前列腺素E2(PGE2)的合成量減少,激活血小板,加快血小板的粘附和聚集,之后釋放血栓素A2(TXA2),只是PGE2/TXA2的比例失衡,提高小血管張力,致使血液凝固提高［8］。上述便是ACA 陽性患者出現(xiàn)DVT 的病理原因。2GPⅠ和其抗體融合產(chǎn)生二聚體,能夠提高帶負電荷的磷脂親和力,體現(xiàn)狼瘡抗凝素的病理情況。通過體外凝集實驗可知,抗原抗體復合物中的anti-β2-GPⅠ具有較高的親和力,具有催化磷脂的作用［9］。但是關于anti-β2-GPⅠ和帶負電荷磷脂親和力增加導致血栓產(chǎn)生的原因并不明確,可能為anti-β2-GPⅠ可以競爭活化蛋白C 活性,是催化磷脂的主要步驟,與DVT 具有關聯(lián)性。

綜上所述,對髖部骨折患者,使用彩色多普勒超聲血流檢測聯(lián)合血漿D-D 以及ACA 檢測有助于在早期階段對DVT 進行有效預測和診斷,具有極高的應用價值,值得臨床采納。