王東挺 梁偉 高銀亮

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中死亡率極高,尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄患者,預(yù)后效果極差［1］。藥物治療只能對(duì)癥治療,不能從根本上解決腦組織缺血的問題,治療效果無法令人滿意,而介入手術(shù)治療雖然療效顯著,但是對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄的患者經(jīng)微導(dǎo)絲放置保護(hù)傘,極易誘發(fā)栓子脫落、腦血管痙攣,尤其是在大球囊擴(kuò)張后立即放置支架,易引起動(dòng)脈夾層閉塞,增加腦出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［2］?；诖?本研究探討了小球囊預(yù)擴(kuò)后應(yīng)用大球囊擴(kuò)張放置支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2019 年6 月收治的104 例頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄患者作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：①血管造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄70%以上,病變的血管長(zhǎng)度﹤20 mm,且均為責(zé)任病變血管；②6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死；③存在動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素；④患者家屬簽署知情同意書,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)惡性腫瘤；②動(dòng)脈炎性病變；③后循環(huán)動(dòng)脈血管狹窄；④神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)動(dòng)靜脈血管畸形病變；⑤預(yù)計(jì)生存期﹤2 年。根據(jù)患者入院就診先后順序分為觀察組和對(duì)照組,各52 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P﹥0.05

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予藥物治療。評(píng)估患者的病情,根據(jù)腦卒中治療指南給予個(gè)性化的治療,適合溶栓治療的患者首先考慮溶栓治療,溶栓措施包括：阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集,阿托伐他汀、普羅布考降脂,罌粟堿擴(kuò)張血管,尼莫地平解除腦血管痙攣,丁苯酞軟膠囊促進(jìn)腦細(xì)胞耐缺氧能力提高,具體使用時(shí)間及劑量根據(jù)患者病情制訂個(gè)性化的治療方案。

1.2.2 觀察組 給予小球囊預(yù)擴(kuò)后應(yīng)用大球囊擴(kuò)張放置支架治療,術(shù)前1 周給予阿司匹林0.3 g/次/d,氯吡格雷75 mg/次,1 次/d,會(huì)陰部常規(guī)消毒、備皮,術(shù)前6 h 禁食、禁水,術(shù)前2 h 尼莫地平靜脈滴注,入室后常規(guī)消毒,局部麻醉,采取股動(dòng)脈入路,股動(dòng)脈穿刺成功后置入8 F 動(dòng)脈鞘管,肝素3000 U 入壺靜脈滴注,術(shù)中1 h 再次給予肝素800 U 靜脈滴注,全腦血管造影明確頸內(nèi)動(dòng)脈起始部位血管狹窄程度、斑塊性質(zhì)、大腦中動(dòng)脈血管充盈情況,導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入8 F 導(dǎo)引管至頸總動(dòng)脈狹窄端前處,導(dǎo)絲撤出后置入微導(dǎo)絲至頸內(nèi)動(dòng)脈C2段,采用EV3 小球囊(3.0 mm)進(jìn)行快速預(yù)擴(kuò),并置入保護(hù)傘,觀察1 h 后大腦中脈血管充盈后再采用大球囊進(jìn)行擴(kuò)張,放置合適直徑和長(zhǎng)度的自膨式支架輸送系統(tǒng),到達(dá)狹窄端后釋放支架,回收保護(hù)傘,將導(dǎo)管和導(dǎo)絲撤出,留置動(dòng)脈鞘,術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血氧飽和度等生命體征,顱腦CT 監(jiān)測(cè),并做NIHSS 評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前后血管狹窄率,頸內(nèi)動(dòng)脈血管的狹窄率量測(cè)的參考標(biāo)準(zhǔn)為WASID 試驗(yàn),隨訪時(shí)間內(nèi)血管再狹窄判定標(biāo)準(zhǔn)：①單純球囊擴(kuò)張術(shù)術(shù)后再發(fā)狹窄﹥50%；②支架置入術(shù)術(shù)后再發(fā)狹窄﹥50%；③血管閉塞。比較兩組治療前后NIHSS 評(píng)分,采用NIHSS 評(píng)分評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損情況,包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥,得分越高,提示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。所有患者均隨訪1 年,比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括血管狹窄(血管再狹窄、血管閉塞)、腦血管事件(短暫性腦缺血、腦梗死)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P﹤0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血管狹窄率比較 治療前,兩組血管狹窄率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)；治療后,觀察組血管狹窄率顯著低于本組治療前,對(duì)照組血管狹窄率高于本組治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血管狹窄率比較 (,%)

表2 兩組治療前后血管狹窄率比較 (,%)

注：與本組治療前比較,aP﹤0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP﹤0.05

2.2 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分比較 治療前,兩組NIHSS 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)；治療后,觀察組NIHSS 評(píng)分顯著低于本組治療前,對(duì)照組NIHSS 評(píng)分高于本組治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分比較(,分)

表3 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP﹤0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP﹤0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組血管閉塞、血管再狹窄、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示,﹥60%的腦梗死患者是由頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄所導(dǎo)致的,傳統(tǒng)藥物治療的原則是抑制血小板聚集、抗凝,配合他汀類藥物,穩(wěn)定斑塊,減少血栓形成,減緩血管狹窄的進(jìn)展速度,建立側(cè)支循環(huán),但是改善血管狹窄,尤其是重度血管狹窄的作用是局限的,容易引起腦出血,并且對(duì)于潰瘍性斑塊所導(dǎo)致的栓塞無治療作用［3,4］。

采用支架置入治療頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄屬于創(chuàng)傷性極低的治療手段,無需全身麻醉,并發(fā)癥少,主要通過放置保護(hù)傘、球囊阻斷血流,效果顯著,但是對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄的患者來說,該方法栓子脫落、腦血管痙攣、腦出血等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高,影響患者的預(yù)后［5］,其主要風(fēng)險(xiǎn)具體表現(xiàn)在：①放置保護(hù)傘在通過重度狹窄位置的時(shí)候極易撞碰到斑塊,引起斑塊脫落,誘發(fā)腦栓塞,狹窄率在85%以上時(shí),殘余的血管管徑較小,直接置入支架難以通過,增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；②置入的支架發(fā)生移位、變形及坍塌,可能與未預(yù)擴(kuò)或者預(yù)擴(kuò)不充分有關(guān)；③平滑肌增殖、遷移、血管內(nèi)膜增生、血管內(nèi)斑塊形成增加再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)；④支架置入釋放后增加血管破裂的危險(xiǎn),少數(shù)醫(yī)生操作不熟練、粗暴,導(dǎo)致導(dǎo)管移動(dòng)幅度過大,支架釋放后大量血流進(jìn)入低血流灌注的腦組織,對(duì)血管床產(chǎn)生較大的壓力,可能會(huì)導(dǎo)致血管破裂,形成腦出血。

本研究顯示：觀察組患者血管狹窄率、NIHSS 評(píng)分及血管閉塞、血管再狹窄、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。,表明對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄的患者采取小球囊預(yù)擴(kuò)后應(yīng)用大球囊擴(kuò)張放置支架治療可顯著改善患者血管狹窄和神經(jīng)功能缺損,降低術(shù)后血管閉塞、血管再狹窄、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死發(fā)生率,改善預(yù)后。小球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張可以使保護(hù)傘順利通過狹窄的部位,有效避免保護(hù)傘碰撞栓子,減少栓子脫落,再使用大球囊進(jìn)行血管擴(kuò)張,使腦動(dòng)脈血管對(duì)血流有一個(gè)提前使用的過程,有效降低腦出血的發(fā)生率,減輕高灌注的損傷。

綜上所述,對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄的患者采取小球囊預(yù)擴(kuò)后應(yīng)用大球囊擴(kuò)張放置支架治療療效顯著,可顯著改善患者血管狹窄和神經(jīng)功能缺損,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,既提高臨床療效,又確保手術(shù)的安全性。