李清

現(xiàn)代臨床婦科中,子宮內(nèi)膜異位癥是指女性子宮內(nèi)膜之外出現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織,比如宮骶韌帶、子宮主韌帶、卵巢,是一種發(fā)病率較高的病理性婦科疾病,好發(fā)于育齡期女性群體中,多數(shù)患者伴有巧克力囊腫(盆腔包塊),同時導(dǎo)致盆腔組織大范圍粘連,可導(dǎo)致患者生理周期紊亂、盆腔疼痛、痛經(jīng),甚至合并不孕癥,不僅加重了患者身心痛苦,而且還會降低患者生命質(zhì)量［1］。鑒于此,積極探索一種更加高效、經(jīng)濟、可靠的治療方法來幫助子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者消除痛苦,促使其身體健康水平得到進一步提高,顯得很有必要［2］。單純給予用藥治療,雖然效果尚可,但是停止用藥之后極易復(fù)發(fā),且長時間用藥容易生成諸多副作用,影響卵泡發(fā)育,十分不利于患者妊娠［3］。近些年來,隨著腹腔鏡技術(shù)日益發(fā)展,由于其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)勢而成為了臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的主要手段,但是單一腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率依然很高［4］。故而本研究以96 例子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者作為研究對象,嘗試了腹腔鏡聯(lián)合藥物治療,希望能夠為臨床有效治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月～2020 年4 月本院收治的96 例子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者作為研究對象。納入標準：參照《實用婦科學(xué)》［5］,結(jié)合臨床影像學(xué)檢查,證實為子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥；征得當事人同意,自愿參與,且已經(jīng)簽署研究同意書；無遺傳??；病歷資料齊全完整。排除標準：配偶性功能障礙或精液異常；盆腔結(jié)核、子宮畸形以及排卵障礙引起的不孕不育；對研究用藥容易過敏；認知、視聽或意識功能障礙；精神系統(tǒng)疾??；手術(shù)禁忌證；合并其他臟器功能障礙；惡性腫瘤；隨訪資料不全。按照數(shù)字隨機表法將患者分為常規(guī)組和研究組,各48 例。研究組患者年齡23～35 歲,平均年齡(27.6±5.5)歲；病程1～6 年,平均病程(3.3±0.9)年；21 例為原發(fā)性不孕、27 例為繼發(fā)性不孕。常規(guī)組患者年齡24～37 歲,平均年齡(27.8±5.9)歲；病程1～5 年,平均病程(3.1±0.9)年；20 例為原發(fā)性不孕、28 例為繼發(fā)性不孕。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05),具有可比性。本研究與《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》要求相符。

1.2 方法 常規(guī)組患者給予單一腹腔鏡手術(shù)治療,即：氣管插管全身麻醉(全麻)成功之后,保持截石位。利用宮腔鏡全面觀察患者宮腔形態(tài)、雙側(cè)輸卵管開口是否可見、宮腔有無粘連、有無息肉或黏膜下肌瘤。術(shù)中人工創(chuàng)建氣腹,嚴控氣腹壓在11～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),實施三孔操作法,主要操作孔位于患者臍孔上緣,大小約為10 mm 左右,然后置入腹腔鏡,全方位觀察患者腹內(nèi)情況,分離粘連組織,促使盆腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。若是患者輸卵管粘連或者是傘端閉鎖,則實施整形修復(fù)以及輸卵管造口術(shù)；若是患者子宮內(nèi)膜囊腫,則借助腹腔鏡切除囊腫。認真觀察患者輸卵管內(nèi)口、子宮宮底、子宮角以及前后側(cè)壁,特別是宮腔以及輸卵管,針對病灶異位者,切除異位組織,促使粘連解除,選取亞甲藍液實施輸卵管通液術(shù),抽吸干凈腹腔積液,最后使用生理鹽水清潔患者盆腔,并在患者盆腔中放置透明質(zhì)酸鈉溶液20 ml,以免組織發(fā)生粘連。

研究組患者在腹腔鏡手術(shù)后加用孕三烯酮(北京紫竹藥業(yè)有限公司,國藥準字H19980020)治療,用藥時間從生理周期第1 天開始,口服1.5 mg/次,2 次/周(中間需間隔3 d)。堅持用藥12 周。

1.3 觀察指標及判定標準 對比兩組臨床治療效果,治療前后激素水平,6 個月內(nèi)妊娠率、復(fù)發(fā)率,不良反應(yīng)發(fā)生情況。①治療12 周后評價臨床效果［6］：生理周期正常,經(jīng)期無痛感,影像學(xué)未觀察到盆腔腫物,視為顯效；紊亂的生理周期明顯改善,經(jīng)期痛感減輕,但是尚未完全正常,影像學(xué)未觀察到盆腔腫物,視為有效；生理周期失衡,經(jīng)期痛感明顯,影像學(xué)可觀察到盆腔腫物,視為無效?？傆行?顯效率+有效率。②治療前以及治療12 周后采集患者空腹靜脈血5 ml 測定激素水平,包括雌二醇(化學(xué)發(fā)光法)、促卵泡激素(放射免疫法)。③隨訪觀察6 個月,記錄妊娠例數(shù)以及復(fù)發(fā)例數(shù)。④觀察患者不良反應(yīng),包括體重增加、陰道少量流血、感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P﹤0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果對比 研究組患者的治療總有效率為95.83%,明顯高于常規(guī)組的83.33%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。見表1。

表1 兩組臨床治療效果對比［n(%)］

2.2 兩組治療前后激素水平對比 治療前,兩組患者的雌二醇與促卵泡激素水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)；治療后,研究組患者的雌二醇與促卵泡激素水平均顯著低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后激素水平對比()

表2 兩組治療前后激素水平對比()

注：與常規(guī)組對比,aP﹤0.05

2.3 兩組6 個月內(nèi)妊娠率、復(fù)發(fā)率對比 研究組6 個月內(nèi)妊娠率93.75%高于常規(guī)組的77.08%,復(fù)發(fā)率2.08%低于常規(guī)組的14.58%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。見表3。

表3 兩組6 個月內(nèi)妊娠率、復(fù)發(fā)率對比［n(%)］

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%,與常規(guī)組的8.33%對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥具有十分復(fù)雜的發(fā)病機制和誘因,目前臨床尚未完全明確［7］。大部分研究者認為與遺傳、經(jīng)血逆流、醫(yī)源性內(nèi)膜抑制、免疫缺陷有關(guān),子宮內(nèi)膜異位癥會影響管腔結(jié)構(gòu)功能,干擾卵巢排卵以及輸卵管運輸、撿卵,最終誘發(fā)不孕癥［8-10］。腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)代臨床診療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的有效方法,可以幫助患者解除組織粘連,切除異位病灶,促使盆腔結(jié)構(gòu)重建并使其生理功能恢復(fù)正常,提高患者妊娠幾率［11,12］。但是腹腔鏡手術(shù)后是否用藥尚無統(tǒng)一標準。

王亞林等［13］報道認為,腹腔鏡手術(shù)后加用藥物治療,可進一步降低疾病復(fù)發(fā)風險,幫助患者改善妊娠結(jié)局。本研究對照觀察,研究組患者的治療總有效率為95.83%,明顯高于常規(guī)組的83.33%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。說明腹腔鏡手術(shù)后加用藥物,療效確切、方法可行。腹腔鏡手術(shù)雖然微創(chuàng)、操作簡單、術(shù)中失血量少、術(shù)后康復(fù)速度快,可減輕對患者機體的應(yīng)激反應(yīng),但是對于深度侵襲的組織以及非典型病損等病變,容易因為不便處理或辨認不佳而被殘留,與此同時,如果患者盆腔粘連嚴重,同樣會影響到異位病灶的清除效果,進而增大患者術(shù)后復(fù)發(fā)風險,降低妊娠率。因此腹腔鏡手術(shù)治療后,需引起重視,警惕復(fù)發(fā),一方面注重初始治療,在手術(shù)操作過程中盡量全面切除病灶；另一方面腹腔鏡手術(shù)后加用藥物實施鞏固治療。

腹腔鏡手術(shù)后加用的孕三烯酮是現(xiàn)代臨床中一種應(yīng)用十分廣泛的激素藥物,主要通過降低促性腺激素表達水平,促使子宮內(nèi)膜萎縮,降低卵巢激素、雌激素水平,提高游離睪酮水平,實現(xiàn)治療目標；孕三烯酮還能夠調(diào)節(jié)垂體功能,與內(nèi)膜受體相結(jié)合,促進細胞凋亡,減弱炎癥反應(yīng),抑制血管生成、細胞增殖,達到降低疾病復(fù)發(fā)率的目的。本研究證實,治療后,研究組患者的雌二醇與促卵泡激素水平均顯著低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。充分證實了腹腔鏡手術(shù)后口服孕三烯酮治療有助于調(diào)節(jié)患者激素水平。楊德紅等［14］研究報道中對76 例腹腔鏡手術(shù)后重度子宮內(nèi)膜異位癥患者加用藥物治療,觀察組雌二醇、促卵泡激素水平均顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。與本研究結(jié)果高度相符,認為腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合藥物治療所獲得的臨床療效更佳,能夠讓更多的患者獲益。本研究對照觀察發(fā)現(xiàn),研究組6 個月內(nèi)妊娠率93.75%高于常規(guī)組的77.08%,復(fù)發(fā)率2.08%低于常規(guī)組的14.58%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。對于腹腔鏡手術(shù)難以清除的微小病變或肉眼難以辨認的潛在病灶,術(shù)后通過孕三烯酮治療,能夠有效給予抑制,促使其退變、萎縮,以減緩疾病進展,優(yōu)化患者妊娠結(jié)局［15］。程珊等［16］報道中,觀察組的復(fù)發(fā)率10.77%顯著低于對照組,自然妊娠率81.58%顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。最后,本研究探討了用藥安全性,研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%,與常規(guī)組的8.33%對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。說明腹腔鏡手術(shù)后口服孕三烯酮治療具有較高的安全性。

總之,子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者在腹腔鏡手術(shù)后加服孕三烯酮治療,能夠提高患者妊娠率,降低復(fù)發(fā)率,且激素水平改善顯著、突出,臨床療效可靠,安全性較高,值得引起臨床重視并大范圍借鑒推廣。