宋振華，黃漢欽

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院手術(shù)麻醉科，廣西 南寧 530011）

腸道腫瘤是臨床上較為常見的消化系統(tǒng)疾病。目前，臨床上常對(duì)腸道腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療。臨床實(shí)踐證實(shí)，接受手術(shù)后的腸道腫瘤患者常存在腸道屏障功能障礙，使其營(yíng)養(yǎng)不良的程度進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致其發(fā)生手術(shù)切口感染、吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥。因此，對(duì)接受手術(shù)后的腸道腫瘤患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。有研究表明，對(duì)接受手術(shù)后的腸道腫瘤患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，可有效地降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而改善其預(yù)后[1]。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是一項(xiàng)被應(yīng)用于腸外營(yíng)養(yǎng)支持的操作技術(shù)。近年來(lái)，臨床上常采用無(wú)線超聲定位法對(duì)接受手術(shù)后的腸道腫瘤患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。臨床實(shí)踐證實(shí)，用無(wú)線超聲定位法對(duì)接受手術(shù)后的腸道腫瘤患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，可清晰地觀察到其頸內(nèi)血管的結(jié)構(gòu)，從而快速為其建立中心靜脈通路。本文主要是探討用無(wú)線超聲定位法對(duì)接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2019年8月至2020年8月期間廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院收治的90例腸道腫瘤患者。按照隨機(jī)數(shù)表法將這90例患者分為盲穿組（n=45）和超聲組（n=45）。在盲穿組患者中，有男22例（占48.89%），女23例（占51.11%）；其年齡為45～61歲，平均年齡為（58.9±6.9）歲；其體重為48～62 kg，平均體重為（52.4±8.1）kg。在超聲組患者中，有男25例（占55.56%），女20例（占44.44%）；其年齡為47～65歲，平均年齡為（60.1±6.11）歲；其體重為49～61 kg，平均體重為（51.4±5.4）kg。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

用體表標(biāo)志定位法對(duì)盲穿組患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。方法是：1）協(xié)助患者取仰臥位，在其肩背部墊一個(gè)軟枕，使其頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露其右側(cè)的胸鎖乳突肌。2）在患者右側(cè)胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭和鎖骨上緣形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)（胸骨頭與鎖骨頭的交匯處）做一個(gè)標(biāo)記，并將該點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。3）對(duì)穿刺點(diǎn)周圍的皮膚進(jìn)行消毒后，使用濃度為1%的利多卡因?qū)υ擖c(diǎn)進(jìn)行麻醉。4）操作者手持穿刺針在穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，穿刺針的針尖與患者的皮膚呈30°角，且穿刺針的針尖指向患者右側(cè)乳頭的方向?；爻闊o(wú)血液時(shí)，操作者可適當(dāng)調(diào)整穿刺針的針尖；回抽可見暗紅色的血液時(shí)，操作者經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，退出穿刺針。5）沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管（型號(hào)為單腔，規(guī)格為14 G）。6）將5 mL的肝素鈉加入到250 mL的生理鹽水中，使用該混合液對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行封管。7）對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行固定。用無(wú)線超聲定位法對(duì)超聲組患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。方法是：1）協(xié)助患者取仰臥位，在其肩背部墊一個(gè)軟枕，并使其頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)。2）將無(wú)線超聲成像診斷儀（生產(chǎn)企業(yè)為廣州索諾星信息科技有限公司）與一臺(tái)智能設(shè)備（如iPad、手機(jī)等）進(jìn)行連接。3）為探頭套上保護(hù)套，并在保護(hù)套上涂抹耦合劑，將探頭的頻率設(shè)置為14.0 MHz。4）將探頭放置在患者右側(cè)的頸部上，對(duì)其頸部進(jìn)行掃查，找到其頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈（詳見圖A）。頸總動(dòng)脈超聲影像圖的特點(diǎn)為圓形搏動(dòng)性低回聲區(qū)。頸內(nèi)靜脈位于頸總動(dòng)脈的外側(cè)。5）采用短軸切面外法使用探頭對(duì)患者的頸內(nèi)靜脈進(jìn)行掃查，智能設(shè)備顯示屏上的虛線處要顯示其頸內(nèi)靜脈橫斷面的圖像（詳見圖B），然后用記號(hào)筆將探頭所對(duì)應(yīng)的皮膚標(biāo)記為A點(diǎn)。6）將探頭放置在患者的鎖骨上窩，找到其頸內(nèi)靜脈，然后用記號(hào)筆將探頭所對(duì)應(yīng)的皮膚標(biāo)記為B點(diǎn)（詳見圖C）。7）對(duì)穿刺點(diǎn)周圍的皮膚進(jìn)行消毒后，使用濃度為1%的利多卡因?qū)υ撎庍M(jìn)行麻醉。8）操作者手持穿刺針在A點(diǎn)處進(jìn)針，使穿刺針的針尖與患者的皮膚呈30°角（詳見圖D）。回抽可見暗紅色的血液時(shí)，操作者經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，退出穿刺針。9）沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管（型號(hào)為單腔，規(guī)格為14 G）。10）將5 mL的肝素鈉加入到250 mL的生理鹽水中，使用該混合液對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行封管。11）對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者一次性穿刺的成功率、并發(fā)癥的發(fā)生率、置管的舒適率、對(duì)穿刺服務(wù)的滿意率及施術(shù)者對(duì)其穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性穿刺的成功率及施術(shù)者對(duì)其穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位的準(zhǔn)確率

與盲穿組患者相比，超聲組患者一次性穿刺的成功率、施術(shù)者對(duì)其穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位的準(zhǔn)確率均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一次性穿刺的成功率及施術(shù)者對(duì)其穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位的準(zhǔn)確率[%(例)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率

超聲組患者并發(fā)癥的發(fā)生率（2.22%）低于盲穿組患者并發(fā)癥的發(fā)生率（17.78%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率

2.3 兩組患者置管的舒適率及其對(duì)穿刺服務(wù)的滿意率

與盲穿組患者相比，超聲組患者置管的舒適率及其對(duì)穿刺服務(wù)的滿意率均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者置管的舒適率及其對(duì)穿刺服務(wù)的滿意率[%(例)]

3 討論

腸道腫瘤患者的機(jī)體代謝狀態(tài)發(fā)生改變后，常存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，從而影響其機(jī)體的免疫功能。有研究表明，對(duì)接受手術(shù)后的腸道腫瘤患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，可有效地改善其營(yíng)養(yǎng)不良的情況，從而降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是一項(xiàng)被應(yīng)用于腸外營(yíng)養(yǎng)支持的操作技術(shù)。由于人體右側(cè)頸內(nèi)靜脈的角度較為平直，且與上腔靜脈幾乎呈一直線，因此臨床上常選擇右側(cè)的頸內(nèi)靜脈作為進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的中心靜脈通路。近年來(lái)，超聲技術(shù)被應(yīng)用于頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中。超聲技術(shù)具有安全性高、無(wú)輻射、操作便捷、實(shí)時(shí)成像的特點(diǎn)。傳統(tǒng)超聲診斷儀的體積較大，探頭與主機(jī)之間使用線纜進(jìn)行連接。臨床實(shí)踐證實(shí)，使用傳統(tǒng)的超聲診斷儀對(duì)接受手術(shù)后的腸道腫瘤患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)前，要先使用無(wú)菌保護(hù)套對(duì)線纜進(jìn)行保護(hù)，從而可避免其發(fā)生手術(shù)切口感染。此外，接受手術(shù)后的腸道腫瘤患者若無(wú)法前往檢查室，檢查人員無(wú)法將傳統(tǒng)的超聲診斷儀移動(dòng)至病房，從而無(wú)法對(duì)其進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。無(wú)線超聲成像診斷儀具有易攜帶、操作簡(jiǎn)單、實(shí)時(shí)成像等特點(diǎn)[2]。無(wú)線超聲成像診斷儀將硬件電路集成化、微型化，將主機(jī)電路置于探頭中，實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)品的低功耗設(shè)計(jì)。臨床實(shí)踐證實(shí)，在對(duì)接受手術(shù)后的腸道腫瘤患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的過(guò)程中，操作者使用無(wú)線超聲成像診斷儀的探頭對(duì)其頸部進(jìn)行掃查后，圖像數(shù)據(jù)可通過(guò)探頭發(fā)射的WIFI信號(hào)回傳至智能設(shè)備的終端（距離探頭的距離＜6 m）上。李茂章[3]等的研究表明，與采用體表標(biāo)志定位法相比，采用無(wú)線超聲定位法對(duì)接受手術(shù)后的腸道腫瘤患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的效果更好，可有效地降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本次研究中，采用無(wú)線超聲定位法對(duì)接受手術(shù)后的腸道腫瘤患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，可清晰地觀察到其頸部大血管管徑的大小、位置及皮膚到目標(biāo)血管的深度等，從而可準(zhǔn)確地判斷其是否合并有血栓[4]。本次研究的結(jié)果顯示，與盲穿組患者相比，超聲組患者一次性穿刺的成功率、置管的舒適率、對(duì)穿刺服務(wù)的滿意率及施術(shù)者對(duì)其穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位的準(zhǔn)確率均更高，其并發(fā)癥的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果與喬海峰[5]等的研究結(jié)果相一致。由此可見，采用無(wú)線超聲定位法對(duì)接受手術(shù)后的腸道腫瘤患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的安全性較高[6]。臨床實(shí)踐證實(shí)，采用體表標(biāo)志定位法對(duì)接受手術(shù)后的腸道腫瘤患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)前，大多數(shù)操作者憑借頸內(nèi)靜脈解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)、頸部動(dòng)脈搏動(dòng)的情況等來(lái)對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位。有研究表明，接受頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)患者若存在身體嚴(yán)格制動(dòng)、肥胖、頸內(nèi)靜脈血管畸形的情況，可增加對(duì)其進(jìn)行穿刺的難度，從而降低其一次性穿刺的成功率[7]。吳文[8]等的研究表明，在超聲診斷儀的引導(dǎo)下采用斜軸平面法對(duì)患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，能夠清楚地觀察到頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈，從而避免誤穿其頸總動(dòng)脈。但本次研究中，筆者在對(duì)超聲組患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)前，采用短軸切面外法使用探頭對(duì)患者的頸內(nèi)靜脈進(jìn)行掃查，能夠明確其頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈相對(duì)的位置，清晰地觀察到其頸內(nèi)靜脈周圍的結(jié)構(gòu)和組織，從而提高對(duì)其穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位的準(zhǔn)確率。此外，由于本次研究中與無(wú)線超聲成像診斷儀連接的是黑白高頻線陣探頭，故無(wú)法通過(guò)實(shí)時(shí)成像系統(tǒng)顯示血管內(nèi)血流的顏色。

綜上所述，用無(wú)線超聲定位法對(duì)接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的臨床效果較好，可有效地提高其一次性穿刺的成功率，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。