趙雙生，齊文旭，郭海峰，粱華民

（山西省陽泉市第一人民醫(yī)院泌尿外科，山西 陽泉 045000）

輸尿管結(jié)石多為人體內(nèi)的結(jié)石在排出過程中暫時(shí)受阻在輸尿管處所致?；颊哳净驾斈蚬芙Y(jié)石后若得不到及時(shí)有效的治療，其可發(fā)生輸尿管梗阻、血尿及尿路感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其日常生活[1-2]。目前，臨床上治療輸尿管結(jié)石的術(shù)式主要包括經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、URSL、微創(chuàng)內(nèi)鏡取石術(shù)等，其中以URSL最為常用。URSL具有操作簡捷、創(chuàng)傷較小等特點(diǎn)。但患者在接受URSL時(shí)易出現(xiàn)結(jié)石逃逸的現(xiàn)象，從而可影響其臨床療效[3-4]。本次研究主要是分析對患者施行URSL的過程中發(fā)生結(jié)石逃逸的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年2月至2020年2月期間山西省陽泉市第一人民醫(yī)院收治的98例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者的病情符合《腎臟和輸尿管結(jié)石的評價(jià)與管理指南》（2019版）中關(guān)于輸尿管上段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。2）患者符合接受URSL的各項(xiàng)指征。3）患者的年齡為20～70歲。4）患者知情并同意參與本研究。本次研究的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者的臨床資料缺失。2）患者合并有心肺功能疾病。3）患者合并有嚴(yán)重的精神疾病及認(rèn)知障礙。4）患者合并有嚴(yán)重的凝血功能障礙。在這98例患者中，有男性患者64例，女性患者34例；其年齡為25～64歲，平均年齡為（46.52±3.35）歲；其中術(shù)前出現(xiàn)輕中度腎積水及重度腎積水的患者分別為36例和62例。將這98例患者按照術(shù)中是否發(fā)生結(jié)石逃逸分為對照組（結(jié)石未逃逸,n=67）和觀察組（結(jié)石逃逸，n=31）。本次研究獲得了山西省陽泉市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對這98例患者均進(jìn)行URSL，方法是：1）協(xié)助患者取截石位，常規(guī)鋪巾消毒后對其進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉。2）經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，同時(shí)為患者持續(xù)泵注生理鹽水，將泵注流速設(shè)置為150 ml/min，可根據(jù)術(shù)中的術(shù)野情況適當(dāng)調(diào)整泵注速度。3）通過輸尿管鏡檢查患者的膀胱處是否出現(xiàn)水腫、兩側(cè)輸尿管開口是否有尿液排出及是否存在病變等情況。4）借助輸尿管鏡將安全導(dǎo)絲置入輸尿管開口，移動輸尿管鏡至結(jié)石位置后向后拉動導(dǎo)絲，以防止結(jié)石移位。根據(jù)患者的結(jié)石情況決定是否為其使用輸尿管管路封堵器。5）經(jīng)輸尿管鏡操作通道置入光導(dǎo)纖維鏡。將光纖頭與鏡面的距離保持在4 mm，設(shè)置相應(yīng)的工作參數(shù)并進(jìn)行碎石。將結(jié)石粉末取出后，為患者留置14～30 d的雙輸尿管，并對其使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。術(shù)中，觀察并記錄結(jié)石逃逸的情況。醫(yī)生在操作過程中未在術(shù)前影像學(xué)檢查顯示的位置發(fā)現(xiàn)結(jié)石，則判定為結(jié)石逃逸。對兩組患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從中找出導(dǎo)致其發(fā)生結(jié)石逃逸的影響因素。臨床資料包括患者的性別、年齡、術(shù)前腎積水的嚴(yán)重程度、術(shù)中泵注生理鹽水的壓力、結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)量及術(shù)中是否使用輸尿管管路封堵器。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 這98例患者術(shù)中發(fā)生結(jié)石逃逸的情況

這98例患者術(shù)中結(jié)石逃逸的發(fā)生率為31.63%（31/98）。

2.2 對觀察組患者術(shù)中發(fā)生結(jié)石逃逸的影響因素進(jìn)行單因素分析

兩組患者的性別、年齡、結(jié)石大小及結(jié)石數(shù)量相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組患者相比，觀察組患者中術(shù)前輕中度腎積水患者的占比、術(shù)中泵注生理鹽水的壓力＞200 mmHg患者的占比及術(shù)中未使用輸尿管管路封堵器患者的占比均更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前出現(xiàn)輕中度腎積水、術(shù)中泵注生理鹽水的壓力＞200 mmHg及術(shù)中未使用輸尿管管路封堵器均是導(dǎo)致觀察組患者術(shù)中發(fā)生結(jié)石逃逸的影響因素。詳見表1。

表1 對觀察組患者術(shù)中發(fā)生結(jié)石逃逸的影響因素進(jìn)行單因素分析[例（%）]

2.3 對觀察組患者術(shù)中發(fā)生結(jié)石逃逸的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析

賦值情況：患者術(shù)前腎積水的嚴(yán)重程度為輕中度記1，為重度記0；術(shù)中泵注生理鹽水的壓力＞200 mmHg記1，壓力≤200 mmHg記0；術(shù)中未使用輸尿管管路封堵器記1，使用輸尿管管路封堵器記0。以是否出現(xiàn)結(jié)石逃逸為因變量，以術(shù)前腎積水的嚴(yán)重程度、術(shù)中泵注生理鹽水的壓力及術(shù)中是否使用輸尿管管路封堵器為自變量，對觀察組患者術(shù)中發(fā)生結(jié)石逃逸的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腎積水的嚴(yán)重程度、術(shù)中泵注生理鹽水的壓力及術(shù)中是否使用輸尿管管路封堵器均是導(dǎo)致觀察組患者術(shù)中發(fā)生結(jié)石逃逸的獨(dú)立影響因素。詳見表2。

表2 對觀察組患者術(shù)中發(fā)生結(jié)石逃逸的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析

3 討論

輸尿管的上段靠近腎盂出口，因此輸尿管上段結(jié)石患者在進(jìn)行治療時(shí)易發(fā)生結(jié)石逃逸至腎盂部位的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致其手術(shù)失敗或療效不佳。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，術(shù)中發(fā)生結(jié)石逃逸至腎盂部位的患者約占接受手術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石患者總數(shù)的25%[6]。提高輸尿管上段結(jié)石患者手術(shù)成功率的主要條件之一是明確其發(fā)生術(shù)中結(jié)石逃逸的影響因素。本次研究的結(jié)果顯示：1）術(shù)前出現(xiàn)輕中度腎積水是導(dǎo)致觀察組患者術(shù)中發(fā)生結(jié)石逃逸的影響因素。由此可見，臨床上應(yīng)避免對存在輕中度腎積水的患者使用URSL進(jìn)行治療，可對其使用體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療[7-8]。2）術(shù)中泵注生理鹽水的壓力＞200 mmHg是導(dǎo)致觀察組患者術(shù)中發(fā)生結(jié)石逃逸的影響因素。在施行URSL的過程中，泵注生理鹽水可保持術(shù)中視野的清晰度，但泵注壓力過大易導(dǎo)致結(jié)石位置偏移，從而影響手術(shù)進(jìn)程及臨床療效[9]。因此，操作者需將生理鹽水的泵注壓力設(shè)置為＜200 mmHg，以降低術(shù)中發(fā)生結(jié)石逃逸的風(fēng)險(xiǎn)。3）術(shù)中未使用輸尿管管路封堵器也是導(dǎo)致觀察組患者術(shù)中發(fā)生結(jié)石逃逸的影響因素。在URSL中，使用輸尿管管路封堵器可防止結(jié)石移動至腎盂或腎盞中，幫助操作者將結(jié)石徹底取出[10]。因此，在醫(yī)療條件允許的情況下，盡量在施行URSL的過程中為患者使用輸尿管管路封堵器。綜上所述，對患者施行URSL的過程中發(fā)生結(jié)石逃逸的相關(guān)影響因素主要為患者術(shù)前腎積水的嚴(yán)重程度、術(shù)中泵注生理鹽水的壓力及術(shù)中是否使用輸尿管管路封堵器。