伍圣杰 李建飛

(廣西柳州市人民醫(yī)院腎臟病內(nèi)科，柳州市 545006，電子郵箱：271661113@qq.com)

心血管疾病是終末期腎臟病維持性血液透析患者主要的并發(fā)癥及死亡原因之一[1]。這些透析患者發(fā)生心血管疾病受多種因素影響，如貧血、高血壓、糖尿病、慢性炎癥狀態(tài)等，并由這些因素相互作用所致[2-3]。鑒于此，本研究分析維持性透析患者合并缺血性心臟病的影響因素，旨在為維持性血液透析患者防治相關(guān)心血管疾病提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2008年6月至2018年6月間在我院腎內(nèi)科進(jìn)行維持性血液透析的162例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律血液透析血液透析3個(gè)月以上，年齡在18～80歲之間；近期無(wú)心力衰竭相關(guān)臨床癥狀，紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心力衰竭、惡性腫瘤、活動(dòng)性炎性反應(yīng)性疾病者；臨床資料不完整者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 缺血性心臟病的診斷參考?xì)W洲心臟病協(xié)會(huì)制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]：出現(xiàn)心肌梗死或心絞痛，或心電圖、臨床診斷為心肌缺血(胸痛伴心電圖ST段壓低、血清酶學(xué)升高)即可診斷。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：入組時(shí)已診斷為糖尿病，或入組時(shí)已接受降糖治療，或清晨空腹血糖≥7.0 mmol/L[5]。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：入組時(shí)已診斷為高血壓，或入組時(shí)已接受降壓治療，或透析前收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg[6]。

1.3 透析方法 每周來(lái)院透析2～3次，每次透析4～5 h；使用低通量聚砜透析器(德國(guó)金寶透析器有限責(zé)任公司，型號(hào)：Polyflux 140H，面積為1.5 m2或1.7 m2)進(jìn)行透析。透析液為碳酸氫鹽，內(nèi)含1.25～1.5 mmol/L鈣離子、2.0 mmol/L鉀離子、138 mmol/L鈉離子；透析液流速為500 mL/min。

1.4 資料收集 (1)臨床資料。包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、血壓、高血壓病史、糖尿病病史、血液透析相關(guān)資料(透析齡、尿素清除指數(shù))、心電圖、缺血性心臟病診斷等。(2)生化指標(biāo)。包括每次早上8～9點(diǎn)透析前空腹?fàn)顟B(tài)下的血紅蛋白、血清白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、超敏C反應(yīng)蛋白、校正血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、鐵蛋白等指標(biāo)。生化指標(biāo)正常值范圍[2]：三酰甘油≤1.70 mmol/L、總膽固醇≤6.99 mmol/L、校正血鈣≤2.1 mmol/L、血磷≤1.8 mmol/L、白蛋白>40 g/L、血紅蛋白>90 g/L、超敏C反應(yīng)蛋白≤10.0 mg/L、鐵蛋白≤500 ng/mL。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。分別采用單變量、多變量逐步Logistic回歸模型分析維持性血液透析患者發(fā)生缺血性心臟病的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 162例患者中有77例發(fā)生缺血性心臟??；年齡24～79歲，中位年齡54歲；男性86例，女性76例；有糖尿病病史33例，有高血壓病史132例；體質(zhì)指數(shù)(21.4±4.3)kg/m2；透析齡18～60個(gè)月，中位透析齡34個(gè)月；收縮壓(141.3±18.6)mmHg，舒張壓(83.0±8.9)mmHg；生化指標(biāo)：尿素清除指數(shù)(1.3±0.3)、血紅蛋白(101.5±13.3)g/L、白蛋白(37.3±4.7)g/L、總膽固醇(4.0±0.7)mmol/L、三酰甘油(1.5±0.8)mmol/L、LDL-C(2.4±0.7)mmol/L、HDL-C(1.2±0.3)mmol/L、空腹血糖(5.32±1.26)mmol/L、校正血鈣(2.2±0.2)mmol/L、血磷(2.0±0.6)mmol/L、超敏C-反應(yīng)蛋白[15.2(4.0,24.3)]mg/L、鐵蛋白[212.5(66.3,357.4)]ng/mL、甲狀旁腺激素[268.6(157.2,498.1)]pg/mL。

2.2 影響維持性血液透析患者發(fā)生缺血性心臟病的單因素分析 以是否合并缺血性心臟病為因變量，以2.1中各臨床指標(biāo)為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，各變量賦值見表1。結(jié)果顯示，年齡、高血壓病史、糖尿病病史及超敏C反應(yīng)蛋白、血磷、三酰甘油、白蛋白、甲狀旁腺激素水平均是長(zhǎng)期血液透析患者并發(fā)缺血性心臟病的影響因素(均P<0.05)。見表2。

表1 變量賦值表

表2 單因素分析

2.3 影響維持性血液透析患者發(fā)生缺血性心臟病的多因素分析 以是否并發(fā)缺血性心臟病為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，各變量賦值見表1。結(jié)果顯示，年齡≥50歲、合并高血壓病及超敏C反應(yīng)蛋白>10.0 mg/L、甲狀旁腺激素水平升高是維持性血液透析患者并發(fā)缺血性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表3。

表3 多因素分析

3 討 論

腎臟替代治療(血液透析、腹膜透析、腎移植)是終末期腎臟病患者最常用的治療手段。規(guī)律透析使尿毒癥患者長(zhǎng)期存活的可能性越來(lái)越大，但隨之而來(lái)的各種并發(fā)癥也受到越來(lái)越多的關(guān)注。維持性血液透析患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率明顯高于一般人群，是終末期腎臟病患者死亡的主要原因之一[1]。心血管疾病主要表現(xiàn)為兩類，一是心肌疾病，包括左心室肥厚和左心室擴(kuò)張；二是動(dòng)脈血管疾病，包括小動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化。上述病變均可能導(dǎo)致缺血性心臟病的發(fā)生。透析患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素包括[2-3]：(1)與一般人群相同的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，如高齡、高血壓、糖尿病等；(2)與尿毒癥相關(guān)以及長(zhǎng)期透析所特有的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、容量負(fù)荷過(guò)多、繼發(fā)性甲狀旁腺激素亢進(jìn)、鈣磷代謝紊亂、脂質(zhì)代謝紊亂、同型半胱氨酸血癥、慢性炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激等。因此，充分認(rèn)識(shí)這些危險(xiǎn)因素對(duì)維持性血液透析患者心血管疾病的防治顯得非常重要。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥50歲、合并高血壓、超敏C反應(yīng)蛋白>10.0 mg/L、高甲狀旁腺激素水平高是維持性血液透析患者并發(fā)缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。甲狀旁腺激素是甲狀旁腺分泌的一種激素，是人體內(nèi)鈣磷代謝過(guò)程中最重要的調(diào)節(jié)因子。在慢性腎臟病尤其是終末期腎臟病患者中,甲狀旁腺激素是一種主要的尿毒癥毒素,其具有心肌毒性，能促進(jìn)心肌纖維化；由透析引起的長(zhǎng)期鈣磷代謝紊亂，可促使甲狀旁腺激素明顯升高，不僅會(huì)導(dǎo)致慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體各系統(tǒng)的變化,如腎性骨病、心血管疾病、轉(zhuǎn)移性鈣化、皮膚瘙癢、神經(jīng)系統(tǒng)病變等[7-8]。既往研究顯示，甲狀旁腺激素水平可作為非缺血性心力衰竭患者疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后不良的評(píng)估指標(biāo)[9],并與血液透析患者的心臟病死亡率呈正相關(guān)[10-11]；甲狀旁腺激素與血液透析患者冠狀動(dòng)脈血管鈣化[8,12]、頸動(dòng)脈血管硬化[13-14]密切相關(guān)，其與維持性腹膜透析患者的左心室肥厚相關(guān)[15]。上述研究提示，甲狀旁腺激素水平與維持性透析患者心血管疾病的發(fā)生關(guān)系密切，與本研究結(jié)果相似。高齡、合并高血壓等屬于心血管疾病發(fā)生的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，在既往的文獻(xiàn)報(bào)告[2-3]中已得到證實(shí)。超敏C-反應(yīng)蛋白作為反映尿毒癥透析患者體內(nèi)慢性炎癥狀態(tài)的良好指標(biāo)，其通過(guò)黏附于受損內(nèi)皮細(xì)胞膜表面活化補(bǔ)體，降低擴(kuò)血管物質(zhì)一氧化氮的合成，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展，在血液透析患者發(fā)生缺血性心臟病中起重要作用[16]。有研究提示糖尿病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等危險(xiǎn)因素與心血管疾病密切相關(guān)[2-3]，但本研究未獲得類似結(jié)論，考慮與樣本量差異有關(guān)。

綜上所述，年齡≥50歲、合并高血壓、超敏C反應(yīng)蛋白>10.0 mg/L、高甲狀旁腺激素水平是維持性血液透析患者發(fā)生缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素。改善尿毒癥患者慢性炎癥狀態(tài)、糾正營(yíng)養(yǎng)不良、控制血壓、改善鈣磷代謝紊亂、糾正繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)等可能對(duì)防治維持性血液透析患者缺血性心臟病的發(fā)生、發(fā)展有積極作用。