王 政 劉 曦 李 貞 謝 珮 馮啟明 韋 波

(廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生信息與管理學(xué)院，南寧市 530000，電子郵箱：wangzhenggx@outlook.com)

【提要】 隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及人口老齡化趨勢的不斷加劇，老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求逐漸增多。由于我國國情具有特殊性，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的3個主要供應(yīng)方(醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū))必將發(fā)揮主要影響作用。然而，從目前的研究來看，廣西乃至全國關(guān)于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有關(guān)政策還需進(jìn)一步完善。本文基于利益相關(guān)者理論，分析廣西社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有關(guān)政策，查找政策工具存在的不足，并據(jù)此提出參考性建議。

當(dāng)前，我國人口老齡化趨勢加劇，廣西也不例外，根據(jù)2019年廣西統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，截至2018年年底，廣西65歲人口占比9.96%，且仍呈現(xiàn)上升趨勢[1]。政府對老年人養(yǎng)老問題也愈發(fā)重視。此外，隨著我國經(jīng)濟(jì)文化的不斷發(fā)展，現(xiàn)代家庭結(jié)構(gòu)的不斷變化以及工作生活壓力的提高，老年人對養(yǎng)老的需求已不僅僅滿足于傳統(tǒng)的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)，他們還希望隨時掌握自身的身體狀況，獲得更多的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)運(yùn)而生。由于受到傳統(tǒng)觀念和衛(wèi)生資源分布的影響，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合必將成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的主要趨勢[2]。

在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》等文件中都出現(xiàn)了關(guān)于大力推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的有關(guān)規(guī)定或指導(dǎo)意見，并提出了“以政府主導(dǎo)，以居家為基礎(chǔ)，以社區(qū)為依托，以機(jī)構(gòu)為支撐”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展方向[3]。但是，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在我國尚處于起步階段，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更是處于探索時期，有關(guān)政策文件仍有待進(jìn)一步完善，且目前廣西大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并未開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。因此，當(dāng)前亟須根據(jù)廣西實(shí)際情況，利用利益相關(guān)者理論，針對可能影響利益相關(guān)者積極性的因素，使用合適的政策工具模型分析當(dāng)前廣西社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)文件，提出相關(guān)建議或意見。

1 研究方法

1.1 資料來源 通過檢索廣西壯族自治區(qū)政府、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委、廣西壯族自治區(qū)民政廳等有關(guān)部門官網(wǎng)，搜索近6年廣西發(fā)布醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)文件，檢索時間段為2014年1月1日至2020年6月1日，檢索關(guān)鍵詞包括養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、健康產(chǎn)業(yè)、保險、醫(yī)療、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。經(jīng)篩選，納入11份文件，發(fā)文單位均為廣西壯族自治區(qū)政府，見表1。

表1 2014～2000年廣西社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有關(guān)文件

1.2 政策文件編碼 進(jìn)一步使用內(nèi)容分析法，在上述11份文件中查找到與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有關(guān)的政策條款共76條。為進(jìn)一步研究政策的合理性，依據(jù)“政策序號-部分-章節(jié)-條款(段落)” 的編碼邏輯對有關(guān)條目進(jìn)行編碼，由一名本文作者負(fù)責(zé)使用Excel 2010進(jìn)行初次編碼，其余作者負(fù)責(zé)核對，如有存疑條款，所有作者進(jìn)行商議解決。編碼示例見表2。

表2 部分政策文件編碼示例

1.3 政策研究工具選擇 本研究綜合分析不同政策研究工具的特點(diǎn)和適用內(nèi)容，最終選擇使用Rothwell 和Zegveld 分析模型[4]。該模型將政策工具分為環(huán)境型、供給型、需求型三類：環(huán)境型政策工具主要通過制訂相關(guān)法律法規(guī)，為該行業(yè)提供發(fā)展指導(dǎo)方向，營造良好的政策環(huán)境；供給型政策工具通過對資金、硬件、科技技術(shù)等實(shí)際的投入，助力行業(yè)發(fā)展；需求型政策工具通過政策補(bǔ)貼、政府采購等方式增加行業(yè)需求，幫助掃清行業(yè)發(fā)展障礙[5]。見圖1。

圖1 Rothwell 和Zegveld政策工具分析模型

1.4 利益相關(guān)者分析 利益相關(guān)者概念由美國斯坦福大學(xué)學(xué)者首次提出，其主要觀念是利益相關(guān)者的參與度、積極性對于目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要作用。因此，如何最大化地平衡和滿足各方利益相關(guān)者，顯得至關(guān)重要。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的利益相關(guān)者主要有：政府、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、專業(yè)技術(shù)人員、社會企業(yè)、保險機(jī)構(gòu)、老年人[6-8]。經(jīng)梳理，各利益相關(guān)者所扮演的角色、利益訴求、可能影響因素情況見表3。

表3 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的利益相關(guān)者情況

1.5 廣西社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具分析模型的構(gòu)建 根據(jù)Rothwell和Zegveld政策情況模型的概念，結(jié)合利益相關(guān)者分析以及社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展特點(diǎn)和實(shí)際需求，本文將政策工具進(jìn)行如下分類：供給型政策工具包含基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才培養(yǎng)和激勵、科技技術(shù)支撐、資金投入、示范社區(qū)；環(huán)境型政策工具包含政策導(dǎo)向、用地規(guī)劃、稅收政策、目標(biāo)規(guī)劃、金融支撐、政策監(jiān)管、市場激勵；需求型政策工具包含市場塑造、補(bǔ)貼政策、保險政策。

1.6 政策工具內(nèi)容分析 根據(jù)政策工具的分類，將已編碼的廣西社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有關(guān)文件條目進(jìn)行歸類，并使用Excel 2010進(jìn)行頻率分析和占比分析，以分析廣西針對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具結(jié)構(gòu)的合理性。從表4可以看出，近年發(fā)布的與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策有關(guān)的政策法規(guī)中，占比最高的是環(huán)境型(55%)，其次是供給型(30%)，最后是需求型(15%)。在環(huán)境型政策工具中，政府最為關(guān)注的是政策導(dǎo)向類(20%)，其次是目標(biāo)規(guī)劃類(10%)；在供給型政策工具中，較受關(guān)注的是人才培養(yǎng)和激勵類(12%)，其次是科技技術(shù)支撐類(8%)；在需求型政策工具中，較受關(guān)注的是保險政策類(9%)。

表4 政策工具分布情況

2 結(jié)果分析

2.1 政策工具整體結(jié)構(gòu)有待調(diào)整 當(dāng)前廣西社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策工具整體分布結(jié)構(gòu)不合理，環(huán)境型政策工具占比過高，且以政策導(dǎo)向、目標(biāo)規(guī)劃為主，整體過于宏觀和“概念化”，缺乏具體實(shí)施細(xì)則，政策實(shí)施性差。造成這一問題的原因可能是：社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍處于起步階段，對于具體實(shí)施措施仍需進(jìn)一步探索；且醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)施涉及多個部門，可能存在部門之間“互不兼容”的現(xiàn)象。為了最大化地激勵有關(guān)部門和市場開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，政府盡可能采取“靈活化”政策。

2.2 關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生中心的政策支撐有待完善 社區(qū)衛(wèi)生中心作為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)施過程中不可或缺的重要部分，有關(guān)政策規(guī)劃和支持條例有待完善。具體表現(xiàn)在：目標(biāo)規(guī)劃類政策條例中，缺乏關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生中心可及范圍的有關(guān)規(guī)定且缺乏相關(guān)激勵制度；其次，在財(cái)政資助方面的條例中，缺乏關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助比例規(guī)定，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展和人才激勵。

2.3 對企業(yè)投資社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的激勵不足 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開展單純依靠政府財(cái)政補(bǔ)助和其服務(wù)主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資助是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因此企業(yè)投資、社會融資顯得尤為關(guān)鍵。但是從分析結(jié)果可以看出，這一部分的政策支持較薄弱。對于企業(yè)和社會資金投資社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的激勵政策和支持力度還有待完善和加強(qiáng)。

2.4 需求型政策工具的應(yīng)用有待加強(qiáng) 在3種政策工具中，需求型政策工具的占比相對較小，且政策文本內(nèi)容以宏觀引導(dǎo)為主，不利于拉動需求。如長期護(hù)理險的建立缺乏具體操作細(xì)則以及對主要供給方(商業(yè)保險企業(yè))的補(bǔ)貼和激勵制度。這可能是因?yàn)槲覈丝诨鶖?shù)較大，在國情上具有特殊性；對保險企業(yè)實(shí)施長期護(hù)理保險的激勵不足，利潤空間低；長期護(hù)理險實(shí)施的評定標(biāo)準(zhǔn)和成本測算等有待完善。

3 建 議

3.1 優(yōu)化政策工具 參考國內(nèi)外有關(guān)政策，制訂符合廣西實(shí)際情況的實(shí)施細(xì)則，如具體補(bǔ)貼政策、應(yīng)提供服務(wù)等，以優(yōu)化社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有關(guān)政策法規(guī)，進(jìn)一步增強(qiáng)政策的可行性。同時，調(diào)整政策整體結(jié)構(gòu)布局，增加需求型政策工具，充分發(fā)揮政策的帶動作用，拉動社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求。

3.2 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有關(guān)政策 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)施的重要主體之一，政府應(yīng)進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)施細(xì)則，如布局規(guī)劃、補(bǔ)貼和激勵制度等，從而推進(jìn)社區(qū)服務(wù)中心更好地開展有關(guān)服務(wù)。

3.3 強(qiáng)化對企業(yè)和社會資金投資的激勵力度 穩(wěn)定的資金來源是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)開展的關(guān)鍵點(diǎn)。因此，政府應(yīng)加強(qiáng)對企業(yè)和社會資金投資社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)建設(shè)的支持力度，吸引更多企業(yè)和社會資金投入。同時，還應(yīng)進(jìn)一步探索PPP融資模式，拓寬融資渠道[9]。此外，要充分推進(jìn)“放管服”改革，在激勵融資渠道多元化的同時，對其實(shí)際用途進(jìn)行監(jiān)管，確保資金能夠用到實(shí)處，從而更好地開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

3.4 強(qiáng)化人才激勵制度 根據(jù)前期調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人才結(jié)構(gòu)存在一定的缺陷，專業(yè)人員就業(yè)意愿較低，且相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)較少，導(dǎo)致工作人員整體專業(yè)技能水平較低，這也是影響老年人及其他患者就醫(yī)意愿的重要影響因素之一[10]。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員還存在晉升空間較小、工作量較大、工資待遇較低、社會認(rèn)可度較低、專業(yè)技能指導(dǎo)較少等問題[11-13]。因此，應(yīng)加強(qiáng)薪酬激勵、就業(yè)補(bǔ)貼、技能培訓(xùn)等方面的政策細(xì)則，并通過信息支持、資金補(bǔ)貼等方式鼓勵市級醫(yī)院通過醫(yī)聯(lián)體等方式安排專業(yè)人員對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行定期線上指導(dǎo)或輪崗，從而進(jìn)一步提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的專業(yè)技術(shù)水平。

3.5 推進(jìn)保險支付范圍擴(kuò)大化，細(xì)化長期護(hù)理保險實(shí)施細(xì)則 由于保險支付壁壘的存在，當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治、社區(qū)日間照護(hù)等一系列醫(yī)療服務(wù)能夠滿足老年人的基本養(yǎng)老需求，而為老年人帶來便利的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)不在各類保險支付范圍內(nèi)，這給老年人及其家庭帶來了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也在一定程度上降低了老年人參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的積極性[2,14-15]。保險壁壘的存在很大程度與理賠范圍不明確，保險機(jī)構(gòu)可獲利潤空間較小有關(guān)。因此，政府可通過制訂老年人自理能力等級評定制度，并明確相應(yīng)等級可涵蓋保險支付服務(wù)范圍及保險收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等實(shí)施細(xì)則，來推進(jìn)保險支付范圍的擴(kuò)大化以及長期護(hù)理保險的順利實(shí)施。