葉偉偉

（河南省鄭州市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)病科 鄭州450052）

肱骨髁上骨折是臨床兒科常見(jiàn)的骨折類型,若復(fù)位不及時(shí)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肘部畸形。隨著骨科康復(fù)的興起,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肱骨髁上骨折增加康復(fù)訓(xùn)練能夠提高肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),但部分患兒對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的依從性較差,導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳[1]。游戲式功能鍛煉通過(guò)寓教于樂(lè)的方式指導(dǎo)患兒康復(fù)功能鍛煉,可顯著提高痙攣型腦癱患兒依從性[2]。基于此,本研究旨在探討游戲式功能鍛煉對(duì)肱骨髁上骨折患兒康復(fù)訓(xùn)練依從性、肘關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2019年9月于我院就診的84例肱骨髁上骨折患兒為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組,每組42例。對(duì)照組男23例,女19例；年齡3～9歲,平均（6.34±2.13）歲；病程3～7 d,平均（5.56±1.78）d。研究組男28例,女14例；年齡4～11歲,平均（6.72±2.25）歲；病程4～8 d,平均（5.67±1.50）d。兩組患兒一般資料對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05）。所有患兒經(jīng)CT檢查診斷為肱骨髁上骨折,且術(shù)后復(fù)位良好,排除合并病理性骨折、開(kāi)放性骨折及智力障礙的患兒。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患兒家屬知情。

1.2 康復(fù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)功能鍛煉康復(fù)。復(fù)位后即日起指導(dǎo)患兒伸指握拳運(yùn)動(dòng),第2周指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及腕關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng),第3～4周鞏固指導(dǎo)伸指握拳、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及腕關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng),第5～6周可去除外固定,指導(dǎo)前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng),均為3次/d,20 min/次。干預(yù)時(shí)間為2個(gè)月。

1.2.2 研究組 行游戲式功能鍛煉康復(fù)。（1）選取小兒骨科護(hù)士4名建立游戲式功能鍛煉干預(yù)小組,組織開(kāi)展游戲式功能鍛煉理論、護(hù)理要點(diǎn)的學(xué)習(xí),購(gòu)置相關(guān)游戲性功能鍛煉器具。（2）遵循循序漸進(jìn)的原則,依據(jù)患兒情況開(kāi)展功能鍛煉干預(yù)。第1周叮囑患兒患肢平放于軟墊上,保持手掌向上,于患兒手腕部放置趣味性玩具,鼓勵(lì)患兒用手指觸及玩具并保持手掌向上20 s后休息20 s；通過(guò)捏橡皮圈、擰螺絲、猜拳、拍手掌等游戲增加手指鍛煉趣味性。第2周組織患兒鍛煉自行設(shè)計(jì)的肩關(guān)節(jié)操,開(kāi)展肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展等訓(xùn)練,鍛煉過(guò)程中配以輕快的背景音樂(lè),3次/d,20 min/次。第3～4周叮囑患兒采用磨砂板行肩關(guān)節(jié)后伸、前屈、外展運(yùn)動(dòng)鍛煉,3次/d,20 min/次；同時(shí)組織開(kāi)展“老鷹抓小雞”游戲活動(dòng),提高患兒鍛煉參與性。第5～6周增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、增強(qiáng)患肢肌力,組織患兒開(kāi)展丟手絹游戲活動(dòng),引導(dǎo)患兒將地上的手絹撿起后投擲到遠(yuǎn)處；組織患兒開(kāi)展爬肩梯游戲活動(dòng),緩解患兒患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；組織患兒開(kāi)展采蘑菇游戲活動(dòng),鼓勵(lì)患兒背上布制小背簍,用患肢將地上的乒乓球放入小背簍中；根據(jù)患兒恢復(fù)情況適當(dāng)開(kāi)展乒乓球、羽毛球等趣味性體育項(xiàng)目活動(dòng)；加強(qiáng)患兒刷牙洗臉、吃飯穿衣等日常生活動(dòng)作鍛煉,鼓勵(lì)家屬共同參與患兒康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程,引導(dǎo)患兒積極分享自身感受,及時(shí)關(guān)注患兒訓(xùn)練狀態(tài)及功能恢復(fù)情況,對(duì)性格內(nèi)向的患兒應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注并給予積極鼓勵(lì)。干預(yù)時(shí)間為2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)（1）依從度。完全依從:日鍛煉時(shí)間＞目標(biāo)時(shí)間的90%；較為依從:日鍛煉時(shí)間為目標(biāo)時(shí)間的71%～90%；部分依從:日鍛煉時(shí)間為目標(biāo)時(shí)間的70%～80%；不依從:日鍛煉時(shí)間＜目標(biāo)時(shí)間的70%?？傄缽亩?（完全依從例數(shù)+較為依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）肘關(guān)節(jié)功能。選用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（Mayo）評(píng)價(jià),滿分100分,其中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性0～10分、關(guān)節(jié)疼痛0～45分、日常生活能力0～25分、運(yùn)動(dòng)能力0～20分。（3）生活質(zhì)量。選用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）從生理功能、情感角色、社會(huì)功能、總體健康4個(gè)維度評(píng)價(jià),評(píng)分越高生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,其中計(jì)數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鍛煉依從度對(duì)比 研究組功能鍛煉總依從度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組鍛煉依從度對(duì)比[例(%)]

2.2 兩組Mayo評(píng)分對(duì)比 研究組干預(yù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)疼痛、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組Mayo評(píng)分對(duì)比(分，±s)

表2 兩組Mayo評(píng)分對(duì)比(分，±s)

組別 n 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 關(guān)節(jié)疼痛 日常生活能力 運(yùn)動(dòng)能力對(duì)照組研究組42 42 t P 8.16±0.93 8.73±0.84 2.948 0.004 37.92±2.83 42.73±3.47 5.685 0.000 19.05±3.42 24.83±2.41 8.953 0.000 14.38±2.56 18.75±2.91 7.307 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 干預(yù)后兩組患兒SF-36量表的生理功能、情感角色、社會(huì)功能、總體健康評(píng)分均較干預(yù)前升高,且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(分，±s)

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(分，±s)

注:與同組干預(yù)前比較,*P＜0.05。

總體健康干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組研究組組別 n 生理功能干預(yù)前 干預(yù)后 情感角色干預(yù)前 干預(yù)后 社會(huì)功能干預(yù)前 干預(yù)后42 42 t P 54.83±5.92 56.74±5.40 1.545 0.126 62.89±6.37*68.95±7.30*4.054 0.000 54.61±4.39 53.28±4.05 1.443 0.153 65.93±5.37*72.84±5.48*5.837 0.000 39.42±5.04 41.74±6.45 1.837 0.070 43.86±4.21*49.82±4.27*6.441 0.000 56.60±6.92 58.74±7.36 1.373 0.174 65.81±7.49*73.42±8.53*4.345 0.000

3 討論

肱骨髁上骨折系發(fā)生于肱骨遠(yuǎn)端髁上方的骨折,因兒童肢體功能未發(fā)育完全、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力較低,肱骨髁上骨折發(fā)生率較高。肱骨髁上骨折解剖部位較特殊,若復(fù)位不及時(shí)可引起肘內(nèi)翻畸形、缺血性肌攣縮等功能障礙[3]。早期開(kāi)展功能鍛煉有利于加速肱骨髁上骨折愈合,避免肌肉萎縮,促進(jìn)患肢功能恢復(fù),但因關(guān)節(jié)疼痛刺激及患兒理解能力有限,加上臨床常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練方案形式單一、趣味性低,難以有效調(diào)動(dòng)患兒康復(fù)功能訓(xùn)練的積極性,其功能鍛煉依從度和自我效能水平較低,最終影響患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。

游戲式功能鍛煉將游戲有機(jī)融入康復(fù)鍛煉中,可使原本枯燥無(wú)趣的功能鍛煉變得趣味十足。在游戲式功能鍛煉中,通過(guò)開(kāi)展肩關(guān)節(jié)操、丟手絹、采蘑菇等游戲活動(dòng)可激發(fā)患兒對(duì)康復(fù)鍛煉的興趣,幫助患兒掌握多種康復(fù)鍛煉方法,提高患兒康復(fù)鍛煉積極性,保障康復(fù)鍛煉的質(zhì)量。同時(shí)游戲式功能鍛煉可舒緩患兒心情,及時(shí)排解患兒因關(guān)節(jié)功能障礙導(dǎo)致的抑郁情緒,提高患兒功能鍛煉依從性,促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。此外,在游戲式功能鍛煉中加強(qiáng)日常生活行為能力訓(xùn)練,可增強(qiáng)患兒自我效能水平,提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,研究組功能鍛煉依從度高于對(duì)照組,表明游戲式功能鍛煉應(yīng)用于肱骨髁上骨折患兒中,能顯著提高其功能鍛煉依從度。

Mayo量表可從關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)能力、活動(dòng)范圍等維度評(píng)價(jià)患兒肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況,評(píng)分越高表明患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。本研究中,研究組關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)疼痛、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,表明游戲式功能鍛煉應(yīng)用于肱骨髁上骨折患兒中,能顯著改善其肘關(guān)節(jié)功能。這是由于游戲式功能鍛煉可增強(qiáng)患兒肩關(guān)節(jié)后伸、前屈、外展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,有效提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)能力；同時(shí)激發(fā)患兒對(duì)康復(fù)功能鍛煉的積極性后可有效提高活動(dòng)量,激活運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中樞,改善骨折處關(guān)節(jié)血液供應(yīng),促進(jìn)關(guān)節(jié)組織恢復(fù),有效緩解關(guān)節(jié)疼痛。

本研究中,干預(yù)后兩組患兒SF-36量表各維度評(píng)分均較干預(yù)前升高,且研究組高于對(duì)照組,表明游戲式功能鍛煉應(yīng)用于肱骨髁上骨折患兒中,能顯著提高其生活質(zhì)量。游戲式功能鍛煉提倡在游戲中鍛煉、在鍛煉中游戲,可充分調(diào)動(dòng)患兒康復(fù)鍛煉積極性,改善肘關(guān)節(jié)功能,提高生理功能；通過(guò)在游戲中鍛煉,有利于排解患兒因軀體功能障礙導(dǎo)致的抑郁情緒,改善情感角色；組織患兒間共同游戲,可增進(jìn)患兒與同齡人之間的交流,改善其社會(huì)功能[5～6]；加強(qiáng)對(duì)穿衣吃飯等日常生活能力的鍛煉,鼓勵(lì)患兒家屬積極協(xié)助,可保證患兒正常生活質(zhì)量,改善其總體健康。綜上所述,游戲式功能鍛煉能夠顯著提高肱骨髁上骨折患兒功能鍛煉依從度,改善肘關(guān)節(jié)功能,提高其生活質(zhì)量。