葛海龍

（河南省漯河市第五人民醫(yī)院 漯河462300）

強直性脊柱炎是常累及骶髂及周圍關節(jié),尤以脊柱為主的慢性進行性關節(jié)疾病,其中髖關節(jié)受累后,患者早期常表現(xiàn)為髖關節(jié)局部疼痛伴功能受限,晚期以關節(jié)畸形、攣縮、強直為主,嚴重降低其生活質量[1～2]。目前,針對強直性脊柱炎的治療以手術治療為主,手術入路方案較多,不同手術路徑治療的效果也不盡相同[3]。為探究不同手術入路的臨床療效及并發(fā)癥,探尋治療強直性脊柱炎的全髖置換術最佳方案,本研究選取70例強直性脊柱炎伴髖關節(jié)強直患者,分別采取不同手術路徑,對比其臨床療效?，F(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月～2018年12月我院收治的70例強直性脊柱伴髖關節(jié)強直患者為研究對象,按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各35例。對照組男23例,女12例；年齡25～50歲,平均年齡（37.52±3.45）歲；病程2～15年,平均病程（9.35±2.31）年；依據(jù)Bath的強直性脊柱炎髖關節(jié)異常X線分級法:Ⅲ級20例,Ⅳ級15例；脊柱畸形25例；合并膝關節(jié)屈伸障礙28例。觀察組男25例,女10例；年齡25～50歲,平均年齡（37.63±3.50）歲；病程2～15年,平均病程（9.38±2.21）年；依據(jù)Bath的強直性脊柱炎髖關節(jié)異常X線分級法:Ⅲ級23例,Ⅳ級12例；脊柱畸形27例；合并膝關節(jié)屈伸障礙26例。兩組患者基礎資料對比,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究符合我院醫(yī)學倫理委員會審核要求。

1.2 入選標準（1）納入標準:符合《強直性脊柱炎診斷及治療指南》[4]中相關診斷標準；具備手術指征；均為單側病變；患者及家屬均知曉本研究目的并自愿參加。（2）排除標準:伴有手術禁忌證,如嚴重骨質疏松、凝血功能異常。

1.3 手術方法 觀察組采取側臥位直接前側入路。全麻滿意后,選擇切口:髂前上棘下2 cm,外2 cm,長度約8 cm。逐層切開,將旋股外側血管升支結扎,保護股外側神經,切開脂肪墊與前方髖關節(jié)囊,使關節(jié)囊與股骨頸充分顯露。利用“兩刀法”將股骨頸原位截斷,外旋關節(jié)內收,切除內側髖關節(jié)囊,對于股骨頭取出困難者,定位準確后,可直接利用小銼打磨直至馬蹄窩底部,后逐級打磨髖臼；髖關節(jié)不穩(wěn)定者使用螺釘固定并安裝內襯。松解后上方關節(jié)囊,幫助髖關節(jié)外旋、后伸,并抬高股骨近端擴髓,經假體插入并壓配緊實,然后安裝股骨頭假體,保證其穩(wěn)定性后關腔,將10 ml的10%氨甲環(huán)酸經引流管注入并夾閉6 h。對照組采取常規(guī)后側入路。麻醉成功后,切口從大粗隆頂點遠端6～8 cm開始順著股骨干中線的偏后方,越過大粗隆向后拐4～6 cm,將軟組織與關節(jié)囊分離充分顯露關節(jié)部位,安裝假體步驟與觀察組相同。兩組術后均給予抗感染、抗血栓等治療,術后6 h行關節(jié)鍛煉。

1.4 觀察指標（1）圍術期相關指標:記錄兩組手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流量及下床時間。其中術中出血量=（術后紗布重量－術前干紗布重量）+（術后沖洗液重量－術前沖洗液重量）。（2）髖關節(jié)功能評分:術后1個月、3個月,于患者門診復查時根據(jù)Harris髖關節(jié)功能評分量表評估髖關節(jié)功能,并記錄分析。（3）并發(fā)癥:術后6個月期間,觀察髖關節(jié)脫位、假體松動、感染、異位骨化及股骨大轉子骨折發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理,計量資料以（±s）表示,采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示,采用χ2檢驗,P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標對比 與對照組相比,觀察組切口長度更短,手術時間、術后下床時間更短,術中出血量、術后引流量更少,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標對比(±s)

表1 兩組患者圍術期指標對比(±s)

組別 n對照組觀察組35 35 t P切口長度（cm） 手術時間（min） 術中出血（ml） 術后引流量（ml） 術后下床時間（h）10.15±1.23 9.21±0.90 3.649 0.001 84.55±12.38 68.25±10.20 6.012 0.000 280.35±64.52 120.34±20.34 13.399 0.000 154.32±67.25 120.31±25.65 2.796 0.007 13.75±4.24 5.12±1.20 11.586 0.000

2.2 兩組髖關節(jié)功能評分對比 觀察組術后1個月、3個月髖關節(jié)功能評分均較對照組高,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組髖關節(jié)功能評分對比(分，±s)

表2 兩組髖關節(jié)功能評分對比(分，±s)

組別 n對照組觀察組35 35 3.873 2.144 0.000 0.036 t P 術后1個月 術后3個月 t P 73.80±8.35 81.32±8.72 3.685 0.001 81.23±7.89 85.35±6.90 2.275 0.026

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例(%)]

3 討論

強直性脊柱炎好發(fā)于青壯年男性,常累及椎間及骶髂關節(jié),出現(xiàn)脊柱強直的全身性病變,嚴重影響患者髖關節(jié)功能及生活質量。全髖關節(jié)置換術是緩解患者關節(jié)疼痛、恢復關節(jié)功能的主要方法[5～6]。但不同的手術路徑所獲得的手術效果存在差異,如何選擇能夠最大限度地降低術中出血,減少損傷,促進術后功能恢復尤為重要。

本研究結果顯示,與對照組相比,觀察組切口長度更短,手術時間、術后下床時間更短,術中出血量、術后引流量更少,術后1個月、3個月髖關節(jié)功能評分均較對照組高,術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）。這表明在強直性脊柱炎合并髖關節(jié)強直的治療過程中,采用側臥位直接前側入路全髖關節(jié)置換術,可加快術后康復進程,促進術后髖關節(jié)功能恢復,預防術后并發(fā)癥發(fā)生。分析原因為,常規(guī)后側入路不適用于髖關節(jié)已經發(fā)生屈曲、外旋的患者,該類患者股骨頸常被股骨大轉子遮擋,不利于術中股骨頸的截骨操作,易增加骨不連與術后股骨大轉子滑囊炎的風險,嚴重影響術后功能恢復[7～8]。側臥位直接前側入路術中操作簡單,解剖層次清晰,且患者手術側臥位時,髖周肌肉組織因重力作用向下,不會對切口造成擠壓,利于術中髖臼與股骨近端的充分顯露,有助于手術操作；對于較瘦小的患者,側臥位時,無須使用專用骨科牽引床,也利于手術器械進行操作,且首次固定后,無須再對患者臥位進行調整,能夠顯著縮短手術時間,減少因術中臥位調整引起的感染風險[9]。

綜上所述,在強直性脊柱炎合并髖關節(jié)強直的治療中采取側臥位直接前側入路全髖關節(jié)置換術,能夠顯著縮短手術及術后下床時間,減少術中出血量,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,利于術后髖關節(jié)功能恢復。且該種手術方案切口較短,美觀度較好。