孔豐華

（河南省鶴壁市婦幼保健院婦產(chǎn)科 鶴壁458030）

前置胎盤指妊娠孕周≥28周后,胎盤于子宮下段附著,甚至下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口,位置低于胎先露部位。針對前置胎盤,臨床治療常用方式為剖宮產(chǎn)終止妊娠,但在胎盤剝離過程中易造成血竇開放,而前置胎盤患者胎盤剝離后,子宮收縮能力相較于胎盤正常孕婦差,故其血竇愈合相對困難,若產(chǎn)后出血未得到有效控制,會危及產(chǎn)婦生命安全[1]。臨床常用的常規(guī)止血方式包括宮縮藥物、子宮按摩等,但實(shí)際止血效果有限,故探討一種理想止血方案,對改善產(chǎn)婦預(yù)后極其重要[2]。子宮動脈上行支結(jié)扎通過對子宮體供血的子宮動脈上行支進(jìn)行雙側(cè)截?cái)?減少子宮體大部分血流,可達(dá)到較好的止血效果,且該方法實(shí)際操作簡單,易于實(shí)施。另有研究表明,大幅度降低子宮血流量后,子宮肌層相應(yīng)的血供也減少,引起機(jī)體大量釋放前列腺素,可對宮縮產(chǎn)生促進(jìn)效果,故可在子宮下段縫合及雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎減少子宮體血流后,聯(lián)合局部加壓操作,可加速局部血液凝固,進(jìn)而加強(qiáng)止血效果。為尋求有效地減少胎盤前置產(chǎn)后出血的方法,本研究對選取的前置胎盤患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討止血帶聯(lián)合子宮下段縫合及雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月～2020年2月收治的擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的63例前置胎盤患者臨床資料。所有患者經(jīng)B超檢查確診為前置胎盤,部分患者存在反復(fù)陰道出血等癥狀,胎盤剝離娩出后子宮下段近宮頸處出血,且出血量在400 ml以上。排除多胎妊娠、伴有血液系統(tǒng)疾病、合并妊娠期糖尿病、伴有妊娠期高血壓、合并惡性腫瘤者。根據(jù)止血方式的不同,將63例患者分為常規(guī)組30例和聯(lián)合組33例。常規(guī)組年齡20～37歲,平均（32.95±1.98）歲；孕周36～40周,平均（38.46±0.71）周；孕次1～4次,平均（1.97±0.36）次；產(chǎn)次1～2次,平均（1.58±0.19）次；前置胎盤類型:完全性2例,部分性8例,邊緣性20例。聯(lián)合組年齡21～38歲,平均（33.41±2.16）歲；孕周35～40周,平均（38.65±0.60）周；孕次1～4次,平均（2.04±0.43）次；產(chǎn)次1～3次,平均（1.63±0.21）次；前置胎盤類型:完全性3例,部分性12例,邊緣性18例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 止血方法 兩組均行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征變化和出血情況。

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)止血,對患者行子宮按摩,并于子宮壁注射20 U縮宮素注射液（國藥準(zhǔn)字H11020363）及卡前列素氨丁三醇注射液（注冊證號H20120388）250 μg,并靜脈滴注10 U縮宮素,胎盤剝離面給予局部縫扎止血,若止血效果欠佳,則行宮腔填紗壓迫止血（術(shù)后24 h取出）。

1.2.2 聯(lián)合組 采用止血帶聯(lián)合子宮下段縫合及雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎,硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉成功后,取子宮下段橫切口,胎兒娩出后,將子宮體娩出腹腔,用止血帶環(huán)套子宮下段,兩段拉緊后用止血鉗鉗夾,暫時(shí)性壓迫雙側(cè)子宮動靜脈,徒手剝離胎盤后,充分下推膀胱,于子宮下段胎盤剝離面出血明顯處橫行間斷縫合,由子宮漿膜面進(jìn)針,穿透子宮黏膜面,再由子宮漿膜面出針,針距2～3 cm,在第一針上或下間隔2～3 cm與之平行縫合第2、3針,前后壁分別縫合。5 min后松開止血帶,若仍有少量活動性出血,行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎,確定子宮切口和其側(cè)面下方動脈位置、搏動情況,于子宮側(cè)緣2～3 cm部位作為進(jìn)針點(diǎn),穿透子宮肌層（由前自后）,經(jīng)闊韌帶無血管區(qū)域,自后向前穿過,常規(guī)打結(jié)。另一側(cè)處理方法一致,結(jié)扎結(jié)束后觀察子宮狀況,若收縮變硬、無活動性出血,可關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組止血效果、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間。止血效果判定標(biāo)準(zhǔn):生命體征穩(wěn)定,宮縮顯著改善,子宮動脈血流情況恢復(fù)正常為顯效；生命體征和宮縮、子宮動脈血流情況明顯改善,但仍存在陰道出血為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。顯效、有效之和為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。以（±s）表示計(jì)量資料,采用t檢驗(yàn)；用%表示計(jì)數(shù)資料,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果比較 聯(lián)合組止血總有效率較常規(guī)組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組止血效果比較[例(%)]

2.2 兩組康復(fù)指標(biāo)比較 聯(lián)合組產(chǎn)后出血量較常規(guī)組少,住院時(shí)間較常規(guī)組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)比較(±s)

注:與常規(guī)組相比,*P＜0.05。

組別 n 產(chǎn)后出血量（ml） 住院時(shí)間（d）聯(lián)合組常規(guī)組33 30 574.61±91.07*817.59±159.48 6.57±1.28* 9.04±2.16

3 討論

因前置胎盤多附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口處,臨床針對前置胎盤患者主要采取剖宮產(chǎn),但胎盤附著部位血管較豐富,子宮下段平滑肌組織菲薄,收縮力較差,不能有效收縮壓迫血竇而止血,胎盤剝離后子宮血竇多為非閉合狀態(tài),易引發(fā)大出血,嚴(yán)重者會導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[3]。低位子宮背帶式縫合術(shù)為目前臨床治療難治性前置胎盤產(chǎn)后出血的主要方式,雖然可以通過機(jī)械壓迫的方式產(chǎn)生良好效果,但有報(bào)道指出,胎盤前置患者,尤其是胎盤在子宮下段附著的中央性前置胎盤患者,在胎盤剝離后患者子宮收縮能力相對較差,因此血竇閉合較為困難[4]。此外,術(shù)中止血常需要反復(fù)縫扎,一邊縫合一邊壓迫出血處,常常造成視野不清晰,不能迅速準(zhǔn)確縫合開放的血管,造成患者失血過多。因此,尋找術(shù)中及時(shí)有效的止血方法在臨床治療中顯得尤為重要。利用止血帶環(huán)扎子宮下段阻斷子宮血流,使子宮血流量減少,術(shù)野出血減少、清晰,便于尋找出血部位,利于更快速地縫合止血。由于是暫時(shí)阻斷子宮動脈血流,止血帶放松后血流恢復(fù),不會引起子宮缺血壞死[5]?？p合方法采用子宮下段前后壁分別間斷縫合2～3針,可快速關(guān)閉開放的動靜脈竇,止血效果迅速,避免局部的反復(fù)縫扎,縮短手術(shù)時(shí)間。妊娠期子宮的血供90%來源于子宮動脈,應(yīng)用子宮動脈上行支結(jié)扎可顯著減少子宮動脈血流,降低動脈壓力,利于創(chuàng)面凝血,同時(shí)由于子宮血供顯著減少,子宮肌層缺血引起子宮收縮加強(qiáng),從而可達(dá)到進(jìn)一步止血的效果[6]。妊娠期間女性具有豐富的盆腔供血,結(jié)扎后約1 h子宮上行支后側(cè)支循環(huán)開始建立,止血操作不會對子宮血運(yùn)產(chǎn)生較大影響,可避免子宮缺血壞死,保障產(chǎn)后月經(jīng)來潮正常,不影響日后再次妊娠。常規(guī)止血多為子宮按摩、使用縮宮素及卡前列素氨丁三醇,可刺激子宮平滑肌收縮,改善出血狀況,宮腔填紗雖也具有一定止血效果,但感染風(fēng)險(xiǎn)較高,若并發(fā)感染直接影響患者產(chǎn)后恢復(fù),延長住院時(shí)間。我院采用止血帶聯(lián)合子宮下段縫合及雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎符合子宮收縮特點(diǎn),可對肌纖維內(nèi)血管產(chǎn)生壓迫,致使血管閉合,能夠有效減緩、阻斷血流,減少子宮血液供應(yīng),促使血液凝固、局部血栓形成,發(fā)揮止血作用,從而降低胎盤剝離損傷血管對子宮出血的影響。且三者聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用,強(qiáng)化止血效果,進(jìn)一步減少出血量,避免失血過多導(dǎo)致患者產(chǎn)后貧血,影響患者恢復(fù)出院。此外,止血帶聯(lián)合子宮下段縫合及雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎方案操作簡便,不會對膀胱、輸尿管產(chǎn)生較大損傷,可避免影響患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示,接受止血帶聯(lián)合子宮下段縫合及雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎的聯(lián)合組患者止血總有效率、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于實(shí)施常規(guī)止血的常規(guī)組患者,充分證實(shí)了止血帶聯(lián)合子宮下段縫合及雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎的止血效果。

綜上所述,止血帶聯(lián)合子宮下段縫合及雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎可通過減少子宮血流,有效預(yù)防前置胎盤患者產(chǎn)后出血,縮短住院時(shí)間,值得臨床推廣。