馮 帆 王一刻 張 峰

前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）活檢是一項(xiàng)安全有效的評(píng)估SLN 狀態(tài)的方式[1]。2006 年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprenensive cancer network，NCCN）乳腺癌指南推薦，若SLN 活檢為陰性，患者可以免除腋窩淋巴結(jié)清掃[2]，若SLN 活檢為陽(yáng)性則需常規(guī)做腋窩淋巴結(jié)清掃[3]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有上肢運(yùn)動(dòng)受限、感覺(jué)障礙、麻木、淋巴水腫等。近年來(lái)，有臨床研究發(fā)現(xiàn)SLN 陽(yáng)性的乳腺癌患者中僅半數(shù)有非前哨淋巴結(jié)（non-sentinel lymph node，nSLN）轉(zhuǎn)移[4]，并不是全部的患者均能從腋窩淋巴結(jié)清掃中獲益[5]。因此分析研究SLN 陽(yáng)性的乳腺癌患者nSLN 轉(zhuǎn)移的影響因素有助于避免無(wú)謂的腋窩淋巴結(jié)清掃。

外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophillymphocyte ratio，NLR）是一項(xiàng)炎癥指標(biāo)，通過(guò)外周血常規(guī)即可獲得。在乳腺癌患者中我們觀察到部分患者的外周血出現(xiàn)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和（或）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，而國(guó)外有研究顯示，術(shù)前NLR 與乳腺癌預(yù)后不良相關(guān)[6-7]。Koh 等[8]和Azab 等[9]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前NLR 越高的腫瘤患者越容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于術(shù)前NLR 與nSLN 轉(zhuǎn)移關(guān)系的文章較少。因此，本文回顧性分析早期乳腺癌患者術(shù)前NLR 與nSLN 轉(zhuǎn)移的關(guān)系，以及影響nSLN 轉(zhuǎn)移的因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究納入2014 年1 月—2020 年1 月杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺科63 例和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺科380 例乳腺癌臨床分期為T(mén)1-2N0M0 的患者資料，包括年齡、前哨探測(cè)方法、腫瘤直徑、術(shù)前NLR、SLN 轉(zhuǎn)移數(shù)目、nSLN 轉(zhuǎn)移數(shù)目、病理分級(jí)、免疫組化。所有患者術(shù)前臨床及影像學(xué)檢查提示腋窩陰性，未進(jìn)行新輔助治療，實(shí)施手術(shù)時(shí)均先進(jìn)行SLN 活檢，術(shù)后病理診斷為浸潤(rùn)性乳腺癌，病灶最大直徑≤5cm，并排除局部復(fù)發(fā)或診斷時(shí)即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理審批，審批號(hào)【2021】醫(yī)倫審K 第（1）號(hào)-5，并符合數(shù)據(jù)安全性要求。

1.2免疫組化 根據(jù)腫瘤細(xì)胞雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）和Ki67 表達(dá)情況進(jìn)行分型：Luminal A 型［ER（+）和/或PR（+）、HER2（-）、Ki67＜14%］，Luminal B 型［ER（+）和/或 PR（+）、HER2（-）、Ki67≥14%］和［ER（+）和/或PR（+）、HER2（+）]，HER2-positive 型［ER（-）、PR（-）、HER2（+）]以及三陰型（triple negative breast cancer，TNBC）［ER（-）、PR（-）、HER2（-）]。

1.3術(shù)前NLR 收集 NLR 即中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值，數(shù)據(jù)均來(lái)自患者手術(shù)前血常規(guī)結(jié)果。

1.4SLN 活檢 亞甲藍(lán)染色法：手術(shù)前患側(cè)乳暈邊緣皮內(nèi)、皮下注射亞甲藍(lán)2mL，按摩乳房15min，肉眼觀察藍(lán)染的淋巴管并循此尋找藍(lán)染的淋巴結(jié)，將其切除并標(biāo)記為SLN。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例表示，采用卡方檢驗(yàn)、Fisher 精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因子納入多因素分析，采用二元logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析。將nSLN 是否轉(zhuǎn)移作為因變量作受試者工作特征曲線（receiver-operating characteristic curve，ROC 曲線），取得曲線下面積來(lái)衡量術(shù)前NLR的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1分組結(jié)果 443 例患者行SLN 活檢后提示SLN未轉(zhuǎn)移254 例（SLN-組），有癌轉(zhuǎn)移并完成腋窩淋巴結(jié)清掃的患者共189 例（SLN+組）。腋窩淋巴結(jié)清掃后有99 例nSLN 轉(zhuǎn)移（nSLN+組）和90 例nSLN 未轉(zhuǎn)移（nSLN-組）。

2.2SLN（-）組與SLN（+）組分析結(jié)果 單因素分析發(fā)現(xiàn)，SLN（-）組和SLN（+）的腫瘤直徑（P＜0.001）、脈管浸潤(rùn)（P=0.005）和術(shù)前NLR（P=0.019）有顯著差異（見(jiàn)表1）。將SLN（+）組中的腫瘤直徑、脈管浸潤(rùn)、分子分型和術(shù)前NLR 納入多因素分析，結(jié)果顯示：脈管浸潤(rùn)（P=0.015，OR=2.899，95%CI：1.232～6.819）、腫瘤直徑（P=0.001，OR=1.950，95%CI：1.313～2.897）、術(shù)前NLR（P=0.031，OR=1.239，95%CI：1.020～1.507）對(duì)于預(yù)測(cè)早期乳腺癌SLN 轉(zhuǎn)移有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 SLN（-）組與SLN（+）組乳腺癌患者臨床病理特征和術(shù)前NLR 比較

表2 logistic 回歸分析預(yù)測(cè)SLN 轉(zhuǎn)移

2.3nSLN（-）組與nSLN（+）組分析結(jié)果 單因素分析發(fā)現(xiàn)，nSLN（-）組和nSLN（+）的腫瘤直徑（P=0.008）、SLN 轉(zhuǎn)移數(shù)量（P=0.026）、脈管浸潤(rùn)（P=0.003）和術(shù)前NLR（P=0.003）有顯著差異（見(jiàn)表3）。將nSLN（+）組中的腫瘤直徑、術(shù)前NLR、SLN 轉(zhuǎn)移數(shù)量、脈管浸潤(rùn)納入多因素分析，結(jié)果顯示，脈管浸潤(rùn)（P=0.016，OR=5.057，95%CI：1.351～18.927）、腫瘤直徑（P=0.038，OR=1.952，95%CI：1.038～3.672）、術(shù)前NLR（P＜0.001，OR=2.213，95%CI：1.426～3.432）對(duì)于預(yù)測(cè)早期乳腺癌nSLN 結(jié)轉(zhuǎn)移有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表3 nSLN（-）組與nSLN（+）組乳腺癌患者臨床病理特征和術(shù)前NLR 比較

表4 logistic 回歸分析預(yù)測(cè)nSLN 轉(zhuǎn)移

2.4ROC 分析結(jié)果 術(shù)前NLR 的曲線下面積為0.668（95%CI：0.592～0.744），最佳截?cái)嘀?.7，敏感度62.6%，特異度87.8%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值84.9%，陰性預(yù)測(cè)值68.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明術(shù)前NLR對(duì)nSLN 轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)分析有意義，見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前NLR 的ROC 曲線

3 討論

惡性腫瘤的進(jìn)展和預(yù)后與機(jī)體的炎性反應(yīng)密切相關(guān)，炎癥免疫反應(yīng)細(xì)胞能夠通過(guò)調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境進(jìn)而影響腫瘤發(fā)生、發(fā)展[10]。中性粒細(xì)胞可以通過(guò)改變腫瘤微環(huán)境促進(jìn)腫瘤細(xì)胞遷移擴(kuò)散，而淋巴細(xì)胞與腫瘤的控制有關(guān)[10]。NLR 反映了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞兩者之間的平衡狀態(tài)，我們研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR 可以預(yù)測(cè)nSLN 的轉(zhuǎn)移（P＜0.01）。

腋窩淋巴結(jié)清掃是目前SLN 陽(yáng)性患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。我國(guó)乳腺癌患者的臨床病理特點(diǎn)與國(guó)外乳腺癌不同，SLN 活檢開(kāi)展?fàn)顩r與國(guó)外存在差異，并且國(guó)內(nèi)患者觀念較為保守，因此我國(guó)大部分SLN 陽(yáng)性的患者依然傾向于即刻行腋窩淋巴結(jié)清掃，但并不是全部的患者均能從腋窩淋巴結(jié)清掃中獲益[5]，合理選擇手術(shù)方式是預(yù)防和改善術(shù)后并發(fā)癥的根本措施。本文189 例SLN 陽(yáng)性的患者全部接受腋窩淋巴結(jié)清掃，99 例（52.4%）術(shù)后病理診斷有nSLN 轉(zhuǎn)移。其余90 例患者（47.6%）僅存在SLN 轉(zhuǎn)移，這部分患者并沒(méi)有從腋窩淋巴結(jié)清掃中獲益，因此臨床上只需要行SLN 活檢。SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在1998 至2004 年間共26986 例SLN 陽(yáng)性的乳腺癌患者中，16.4%的患者單獨(dú)行SLNB，83.6%行SLN 活檢聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃，隨訪50 個(gè)月后兩組總生存率沒(méi)有顯著差異[11]。ACOSOG Z0011 試驗(yàn)同樣發(fā)現(xiàn)，兩組在總生存率、無(wú)病生存率和局部復(fù)發(fā)率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。該研究表明，SLN 陽(yáng)性而nSLN 陰性的患者只行SLN 活檢并不影響預(yù)后，且該結(jié)論已被納入NCCN 指南。對(duì)此，尋找到能預(yù)測(cè)有無(wú)nSLN轉(zhuǎn)移的因子顯得十分重要。

紀(jì)念斯隆·凱林特癌癥中心列線圖是一個(gè)用于評(píng)估SLN 陽(yáng)性患者的nSLN 轉(zhuǎn)移的數(shù)學(xué)模型，包含腫瘤直徑、腫瘤類(lèi)型、分級(jí)、脈管浸潤(rùn)、ER 狀態(tài)、SLN（+）數(shù)目、SLN（-）數(shù)目、SLN 尋找方式等用來(lái)預(yù)測(cè)nSLN 轉(zhuǎn)移的可能性，但該列線圖中并無(wú)術(shù)前NLR。本研究單因素分析顯示，nSLN 轉(zhuǎn)移除了與腫瘤直徑、脈管浸潤(rùn)有關(guān)外，還與術(shù)前NLR 有關(guān)（P=0.003）。多因素分析顯示，對(duì)于SLN 陽(yáng)性的早期乳腺癌，脈管浸潤(rùn)、腫瘤直徑、術(shù)前NLR 均是nSLN 轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[13-14]。由于脈管浸潤(rùn)需在術(shù)后病理切片才能診斷，腫瘤直徑是已知的腫瘤轉(zhuǎn)移高危因素，因此，術(shù)前NLR 可以作為nSLN 轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素顯得十分重要。

此外，術(shù)前NLR 升高被認(rèn)為與乳腺癌預(yù)后不良有關(guān)。Orditura 等[6]認(rèn)為，術(shù)前NLR 值越高，預(yù)后越差，而術(shù)前NLR＞3.3 的乳腺癌患者生存期更短[9]，術(shù)前NLR＞2.5 與患者無(wú)病生存率的降低有關(guān)[15]。Rimando 等[16]認(rèn)為，術(shù)前NLR≥3.7 是乳腺癌是否有轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本文中術(shù)前NLR 在nSLN（+）組與nSLN（-）組之間有顯著差異，術(shù)前NLR 的曲線下面積為0.668（95%CI：0.592～0.744），最佳截?cái)嘀禐?.7，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[8，17-19]。因此，我們認(rèn)為術(shù)前NLR＞2.7 的患者更可能發(fā)生nSLN 轉(zhuǎn)移，術(shù)前NLR可以作為早期乳腺癌nSLN 是否轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)因子。未來(lái)仍需要更多的大數(shù)據(jù)臨床研究來(lái)明確術(shù)前NLR 與nSLN 轉(zhuǎn)移的關(guān)系。