胡彩虹 李小軍 劉瑩瑩 金 堅

腦血管疾病是導(dǎo)致老年人慢性動作功能受損的主因之一，影響日常生活功能[1]。機器人輔助療法是近年來出現(xiàn)的腦卒中康復(fù)療法，具有重復(fù)性、專一性、可定量評價等優(yōu)點[2-3]。既往評價偏癱患者下肢機器人訓(xùn)練效果多采用量表評定，結(jié)果較主觀，三維步態(tài)分析具有數(shù)據(jù)客觀、定量、可信度高等優(yōu)點[4]。本研究利用三維步態(tài)分析系統(tǒng)對比觀察腦卒中偏癱患者經(jīng)下肢機器人結(jié)合本體感覺訓(xùn)練或僅采用本體感覺訓(xùn)練后其三維步態(tài)參數(shù)的變化情況，評價下肢機器人訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者步行能力的改善效果。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2017 年10 月—2018 年8 月在浙江省臺州醫(yī)院住院治療的腦卒中后偏癱患者106 例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各53 例。所有患者均由研究成員解說研究目的及研究步驟，并且簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核（批準文號：2017020）。

1.2納入標準 （1）符合中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）關(guān)于腦卒中的診斷標準[5]；（2）首次發(fā)病，發(fā)病時間在3 個月以內(nèi)，病情平穩(wěn)，血壓＜140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（3）單側(cè)肢體癱瘓，意識清楚、可以溝通，簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）24 分以上，能夠理解和遵從簡單的口頭指令[6]；（4）偏癱下肢出現(xiàn)肌肉痙攣與協(xié)同動作表現(xiàn)，Brunnstrom 分級（stage）為Ⅱ級（含）以上[7]；（5）無合并其他系統(tǒng)疾病與下肢被動關(guān)節(jié)活動度受限情形；（6）患者能夠在低～中等程度徒手或輔具輔助下完成10m 步行和6min 步行測驗[8]。

1.3排除標準 （1）嚴重感覺損傷、失語癥及認知問題、注意力問題、神經(jīng)生理嚴重損傷及其他骨骼肌肉問題或?qū)\縮；（2）體質(zhì)量＞135kg，超過下肢機器人系統(tǒng)承受負荷；（3）有心肺血管疾病史，或其他系統(tǒng)疾病者；（4）關(guān)節(jié)炎、下肢關(guān)節(jié)攣縮、畸形或有其他周邊神經(jīng)系統(tǒng)病變、疼痛情況者。

1.4退出和終止標準 （1）突發(fā)再次腦卒中；（2）病情不穩(wěn)定不能繼續(xù)進行康復(fù)治療；（3）患者或家屬研究期間提出退出要求。

2 方 法

2.1治療方法 兩組患者均按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理（按照腦血管疾病二級預(yù)防進行）[5]；兩組患者均在康復(fù)治療師指導(dǎo)下安排常規(guī)康復(fù)治療，包括Bobath 療法、功能性電刺激、Rood 感覺運動治療技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進技術(shù)、運動再學(xué)習等康復(fù)干預(yù)[9]。

2.1.1對照組 在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練，包括膝關(guān)節(jié)角度回歸訓(xùn)練、踩踏板訓(xùn)練、彈力帶坐位開鏈運動[9]。每天1 次，每次持續(xù)30min。4 周為1 個療程，共訓(xùn)練2 個療程，第一療程結(jié)束后休息3 天再開始第二療程。

2.1.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合下肢機器人訓(xùn)練。下肢機器人訓(xùn)練系統(tǒng)購于瑞士Hocoma 公司，型號為Lokomat。參數(shù)設(shè)定：初始負重量為患者體質(zhì)量的50%，調(diào)節(jié)系數(shù)范圍為0.2～0.7，初始引導(dǎo)力為100%，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)活動范圍分別設(shè)定為66°、45°，跑臺初始速度設(shè)置為1.2km/h，后續(xù)依據(jù)個人康復(fù)情況調(diào)高至1.5～1.9km/h。訓(xùn)練頻率及療程同對照組。

2.2觀察指標及方法 于入院時、干預(yù)2 個療程后由同一位康復(fù)治療師采用GaitWatch 三維步態(tài)分析儀（章和電器，廣州）采集三維步態(tài)數(shù)據(jù)。下肢各關(guān)節(jié)運動傳感器固定位置分別為骶骨上緣、雙側(cè)股骨中段前側(cè)、雙側(cè)脛骨近端內(nèi)側(cè)、雙側(cè)腓骨小頭、雙側(cè)足跟，數(shù)據(jù)實時同步至SMART-D 步態(tài)分析軟件系統(tǒng)（意大利BTS 公司）進行三維步態(tài)分析，具體指標：（1）步態(tài)時空參數(shù)：步速、步頻、跨步長、步寬；（2）步態(tài)時相參數(shù)：患側(cè)下肢站立相百分比、健側(cè)與患側(cè)站立相比值、雙站立相百分比；（3）下肢關(guān)節(jié)最大活動角度與地面反作用力峰值：下肢關(guān)節(jié)最大活動角度（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)最大活動角度），向前地面和垂直地面反作用力峰值占體質(zhì)量百分比。

2.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料，以均數(shù)±標準差（±s） 表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)治療前后比較進行配對樣本t 檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1兩組患者一般資料比較 兩組患者人口學(xué)特征與基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組腦卒中后偏癱患者一般資料比較

3.2兩組患者步態(tài)時空參數(shù)比較 入院時，兩組患者步態(tài)時空參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者步速、步頻、跨步長均較入院時改善，步寬較入院時減小，且觀察組患者步速、跨步長、步頻大于對照組，步寬小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腦卒中后偏癱患者干預(yù)前后步態(tài)時空參數(shù)比較（±s）

表2 兩組腦卒中后偏癱患者干預(yù)前后步態(tài)時空參數(shù)比較（±s）

注：觀察組予下肢機器人結(jié)合膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練；對照組予膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練；與本組入院時比較，aP＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

3.3兩組患者步態(tài)時相參數(shù)比較 入院時，兩組患者步態(tài)時相參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者患側(cè)站立相百分比較治療前增加，健側(cè)與患側(cè)站立相比值、雙站立相百分比較入院時減小，且觀察組優(yōu)于對照組（P 均＜0.05），見表3。

表3 兩組腦卒中后偏癱患者干預(yù)前后步態(tài)時相參數(shù)比較（±s）

表3 兩組腦卒中后偏癱患者干預(yù)前后步態(tài)時相參數(shù)比較（±s）

注：觀察組予下肢機器人結(jié)合膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練；對照組予膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練；與本組入院時比較，aP＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

3.4兩組患者下肢關(guān)節(jié)最大活動角度與地面反作用力峰值比較 入院時，兩組患者下肢關(guān)節(jié)最大活動角度與地面反作用力峰值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者下肢關(guān)節(jié)最大活動角度與地面反作用力峰值較入院時增大，且觀察組患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲伸展活動度、患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲伸展活動度、患側(cè)垂直地面反作用力峰值占體質(zhì)量百分比、患側(cè)向前地面反作用力峰值占體質(zhì)量百分比大于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組腦卒中后偏癱患者干預(yù)前后患側(cè)下肢關(guān)節(jié)最大活動角度與地面反作用力峰值比較（±s）

表4 兩組腦卒中后偏癱患者干預(yù)前后患側(cè)下肢關(guān)節(jié)最大活動角度與地面反作用力峰值比較（±s）

注：觀察組予下肢機器人結(jié)合膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練；對照組予膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練；與本組入院時比較，aP＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

4 討論

機器人輔助治療可通過簡單、重復(fù)、刻板的動作和本體感覺回饋，將每次動作過程中運動學(xué)參數(shù)及感覺回饋形成短期記憶，儲存在動作皮質(zhì)中[10]。另外，密集性康復(fù)治療可重塑動作皮質(zhì)[11]。重復(fù)、密集的練習可讓其動作相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)持續(xù)活化，加強患側(cè)動作功能恢復(fù)，防止已習得的動作技巧消失[12-15]。

三維步態(tài)分析的定量評價可幫助醫(yī)生掌握病情，評價治療效果，分析運動創(chuàng)傷，判斷損傷程度，有助于運動治療方案的制訂，同時通過三維重建找出不正確運動姿勢，提出預(yù)防損傷的方法[16-17]。步行速度是三維步態(tài)分析中最基礎(chǔ)、最敏感的參數(shù)，絕大多數(shù)病理步態(tài)均可出現(xiàn)步速減慢；步頻可反映步態(tài)的節(jié)奏與穩(wěn)定性；步行時如出現(xiàn)左右步長不等，提示行走的對稱性被破壞；步寬變大會使得人體步行中身體穩(wěn)定性下降[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)下肢機器人輔助訓(xùn)練后，步寬較對照組明顯減小，步速、跨步長、步頻均較對照組明顯增加（P＜0.05），表明下肢機器人訓(xùn)練可以明顯改善偏癱患者步態(tài)時空參數(shù)。

站立相與邁步相時間比也是反映步態(tài)對稱性的敏感指標；偏癱患者因患側(cè)不能有效負荷身體重量并害怕摔倒，故急于將身體的重量轉(zhuǎn)移到健側(cè)，步態(tài)分析顯示患側(cè)下肢站立相時間明顯縮短，健側(cè)站立相時間延長，站立相時間與邁步相時間的比例下降[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后患側(cè)站立相百分比增加（P＜0.05），提示患側(cè)肢體支撐能力明顯增強；觀察組健側(cè)與患側(cè)站立相比值、雙站立相百分比較治療前降低，各步態(tài)時相參數(shù)改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示觀察組患者雙下肢步態(tài)對稱性更佳，這也是步行速度明顯提高的重要原因[16]。

通過分析患肢關(guān)節(jié)最大活動角度的變化以及此變化與步行周期的對應(yīng)關(guān)系，能客觀評定步行中關(guān)節(jié)功能障礙的部位、出現(xiàn)的時間和程度[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度均大于對照組（P＜0.05），認為下肢機器人訓(xùn)練能改善偏癱側(cè)肢體髖、膝關(guān)節(jié)活動度，從而使患側(cè)肢體具有更強的廓清能力。垂直分力反映行走過程中支撐下肢的負重和離地能力[17]。本研究觀察組患者干預(yù)后垂直方向地面反作用力峰值明顯提高（P＜0.05），提示下肢康復(fù)機器人訓(xùn)練后患者患側(cè)下肢承重能力明顯增強。前后分力反映支撐腿的驅(qū)動與制動能力[19]，觀察組患者干預(yù)后患側(cè)肢體向前地面反作用力峰值與治療前及對照組比較顯著提高（P＜0.05），提示患者獲得了較好的前進推動力，對于行走時保持身體穩(wěn)定性具有重要意義。干預(yù)后兩組患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈跖屈活動度組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能與測量系統(tǒng)敏感度不足或樣本量偏小相關(guān)。

綜上所述，針對站姿不平衡、行走動作不協(xié)調(diào)的腦卒中偏癱患者進行本體感覺訓(xùn)練配合下肢機器人治療，能夠有效提升患者肢體活動功能。