唐豪佑，劉 勝，胡程俊，馬 林，李建水

1 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 肝膽外科，四川 南充 637000； 2 川北醫(yī)學院 肝膽胰腸研究所，四川 南充 637000

急性胰腺炎(AP)是一種起病急驟、病程進展快以及可能導致多種并發(fā)癥甚至死亡的臨床常見消化系統(tǒng)疾病[1]。根據其病情的嚴重程度，AP可被分為輕、中、重3種類型，其中重癥急性胰腺炎(SAP)的病死率高達36%～50%[2-3]。因此，能夠早期、準確、簡便的判斷AP的嚴重程度及預后，盡早進行干預顯得尤其重要?；诖?，探索早期、簡便、準確的臨床評分系統(tǒng)成為當代熱點問題。目前，國內外已有多種評分系統(tǒng)，如APACHEⅡ評分、Ranson評分、BISAP評分、CTSI評分等，其中APACHEⅡ、Ranson、CTSI評分等評價指標較多，操作復雜，不利于臨床使用，而BISAP評分系統(tǒng)臨床應用相對簡便、快速，但存在評價患者精神狀態(tài)的主觀性指標，容易引起誤差，降低預測AP患者嚴重程度及預后的準確性[4]。本研究旨在通過去除BISAP評分系統(tǒng)中精神狀態(tài)這一指標，加入CTSI評分系統(tǒng)中胰腺炎壞死面積這一客觀性的觀察指標，以建立改良客觀性BISAP評分(MBISAP評分)，研究其對AP嚴重程度及預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月—2020年6月川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院所有診斷為AP患者。納入標準：(1)臨床治療完整。(2)符合我國2019年急性胰腺炎指南診斷標準[5]，①急性突發(fā)的上腹部持續(xù)性疼痛；②血清脂肪酶(或淀粉酶)至少上升至3倍正常值上限；③相關影像學檢查符合AP影像學改變；以上3項滿足2項即可。排除標準：資料不完善、入院時AP發(fā)病>72 h、住院時間<48 h、年齡<18歲、自動要求出院、妊娠者，以及慢性胰腺炎、胰腺腫瘤患者。

收集患者年齡、性別、病因、是否合并基礎疾病(高血壓、糖尿病等)、住院時間、并發(fā)癥[胸腔積液、胰腺壞死感染、多器官功能障礙綜合征(MODS)]，以及血液學指標等臨床資料。根據患者入院72 h內的資料進行BISAP評分、CTSI評分，并將BISAP評分分為輕癥組(BISAP<3分)和重癥組(BISAP≥3分)[6]；CTSI評分分為輕度組(CTSI：0～3分)、中度組(CTSI：4～6分)及重度組(CTSI：7～10分)[7]。

相關定義：MBISAP評分，去除BISAP評分中精神狀態(tài)這一主觀性指標，根據CTSI標準，將胰腺壞死程度分為4類(0、0～30%、30%～50%、>50%)，并進行相應的評分(0～3分)。MBISAP評分由指標賦值相加可得，最高分7分(表1)。根據受試者工作特征(ROC)曲線，將患者分為MBISAP低級別組(MBISAP<3)和MBISAP高級別組(MBISAP≥3)2組。

1.2 倫理學審查 本研究方案經由川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會審批，批號：2020ER(A)070。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。非正態(tài)分布的計量資料以M(P25～P75)表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；計數資料2組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用MedCalc 19.0軟件繪制ROC曲線并分析不同評分系統(tǒng)的ROC曲線下面積(AUC)、敏感度、特異度、約登指數，使用Z檢驗比較不同評分系統(tǒng)ROC曲線差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共計313例AP患者納入研究。其中MBISAP低級別組253例，男141例，女112例；MBISAP高級別組60例，男28例，女32例。兩組中AP的主要病因是膽源型(49.84%)、高脂血癥型(30.03%)、酒精型(7.99%)。兩組患者在性別、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，而兩組患者在年齡(Z=-5.480,P<0.001)、病因(χ2=36.536,P<0.001)、住院時間(Z=-6.038,P<0.001)、病死率(P<0.001)、胰周感染(P<0.001)、MODS(P<0.001)、BISAP評分(χ2=215.32,P<0.001)、CTSI評分(P<0.001)之間存在顯著差異(表2)。

2.2 MBISAP評分、BISAP評分、CTSI評分的分層分布 按MBISAP評分分層的SAP、病死率、胰周感染、MODS的患者數目及其比例見表3，隨著MBISAP評分升高，AP病情嚴重程度、病死率、胰周感染、MODS的發(fā)生呈升高趨勢(P值均<0.001)。按BISAP評分、CTSI評分分層的SAP、病死率、胰周感染、MODS的患者數目及其比例，隨著BISAP評分、CTSI評分的增加，AP病情嚴重程度、病死率、胰周感染、MODS的發(fā)生呈增加趨勢(P<0.001)(表4、5)。

2.3 MBISAP評分與BISAP、CTSI評分系統(tǒng)對SAP、病死率、胰周感染、MODS的預測效果比較 利用ROC曲線分析各評分系統(tǒng)，比較AUC。在預測SAP方面，MBISAP評分AUC=0.898(95%CI: 0.859～0.929，P<0.001)，敏感度為71.43%，特異度為90.53%；當MBISAP≥3時為最佳臨界值，優(yōu)于BISAP評分(AUC=0.868，P<0.05)、CTSI評分(AUC=0.827，P<0.05)。在預測AP患者死亡方面，MBISAP評分AUC=0.925(95%CI: 0.890～0.952，P<0.001)，敏感度為88.89%，特異度為82.89%；當MBISAP≥3時為最佳臨界值，與BISAP評分(AUC=0.915，P>0.05)、CTSI評分(AUC=0.879，P>0.05)相似。在預測AP胰周感染方面，MBISAP評分AUC=0.842(95%CI: 0.796～0.880，P<0.001)，敏感度為72.22%，特異度為84.07%；當MBISAP>2時為最佳臨界值，優(yōu)于BISAP評分(AUC=0.776，P<0.05)，但比CTSI評分(AUC=0.932，P<0.05)較差。在預測AP患者合并MODS方面，MBISAP評分AUC=0.874(95%CI: 0.832～0.909，P<0.001)，敏感度為76.19%，特異度為84.93%，當MBISAP>2時為最佳臨界值，與BISAP評分(AUC=0.855，P>0.05)、CTSI評分(AUC=0.829，P>0.05)相似(表6，圖1)。

表3 根據MBISAP評分分層的SAP、病死率、胰周感染、MODS患者數量及其比例

注：a,預測SAP的ROC曲線；b,預測死亡的ROC曲線；c,預測胰周感染的ROC曲線；d,預測MODS的ROC曲線。

表4 根據BISAP評分分層的SAP、病死率、胰周感染、MODS患者數量及其比例

表5 根據CTSI評分分層的SAP、病死率、胰周感染、MODS患者數量及其比例

表6 MBISAP評分與BISAP、CTSI評分系統(tǒng)對AP嚴重程度及預后的預測效果比較

3 討論

AP作為一種臨床常見急重癥，其首要病因仍然為膽源性，且隨著飲食結構及飲食習慣的改變，高脂血癥急性胰腺炎發(fā)病率逐年上升，已成為AP的主要發(fā)病因素[8]，與本研究結果一致。隨著研究不斷深入，雖然近年來AP取得了不錯的治療效果，但其中SAP的病死率仍高達36%～50%[9]。SAP患者往往因合并SIRS所致多器官功能衰竭或后期出現各種并發(fā)癥導致死亡[10]。目前有大量研究證實，Ranson評分、APACHEⅡ評分、BISAP評分、 CTSI評分這4種評分系統(tǒng)常用于評估AP的嚴重程度及預后，但均有一定的局限性。Ranson評分由11個參數組成，其中6個參數需要在48 h內測量，過程久而復雜，容易錯過治療窗口期，而且該評分并未考慮胰腺本身情況和器官衰竭的影響，同時Ranson評分設計最初的目的主要用于酒精性胰腺炎，其實用性因患者的個體差異被廣泛質疑，特異度、敏感度均較差[11-12]。APACHEⅡ評分包含14個納入參數，Wu等[6]證實大部分患者無法完整收集APACHEⅡ評分所需參數，而且大量的數據及復雜的評分系統(tǒng)限制了其臨床應用。CTSI評分是基于增強CT從影像學上反映AP嚴重程度的預測系統(tǒng)，但計算過程中可能將筋膜周圍腫脹面積計算入內，引起誤差[13]。BISAP評分相對簡單，評價指標較少，容易操作，用于預測AP患者的嚴重程度及預后，但BISAP評分中評價AP患者精神狀態(tài)情況主要依靠Glasgow昏迷評分，其具有主觀性且有較大的局限性。在通過2名經過專業(yè)訓練的急診科醫(yī)師對相同116例患者進行Glasgow昏迷評分的研究中[14]發(fā)現，二者只有38%的評分相同，而33%的評分相差2分及以上。同時Glasgow昏迷評分復雜，即使經過專業(yè)培訓，也僅有15%的醫(yī)師能夠準確計算Glasgow昏迷評分[15-16]，其他研究[17-18]也顯示出Glasgow昏迷評分較低的準確性。綜上所述，本研究的MBISAP評分系統(tǒng)同時兼顧胰腺本身情況，還能夠反映患者炎癥反應水平，相較其他評分更具有客觀性。

BISAP評分對AP嚴重程度及預后有較好的預測價值。一項Meta分析[19]發(fā)現，BISAP評分系統(tǒng)對AP患者嚴重程度預測的AUC為0.77，敏感度為64.82%，特異度為83.62%，略低于本研究。一項前瞻性研究[20]發(fā)現，BISAP在預測AP患者死亡方面的AUC為0.88，與本研究一致，并指出隨著BISAP評分升高，AP患者嚴重程度、病死率、MODS發(fā)生率呈明顯上升趨勢。Hagjer等[21]也通過前瞻性研究證實了BISAP評分系統(tǒng)對AP嚴重程度、MODS、死亡方面的AUC分別為0.875、0.906和0.740，與本研究結果相似。HarShit等[22]開展的前瞻性研究發(fā)現，CTSI評分在預測AP嚴重程度方面的AUC為0.919，MODS的AUC為0.893，與本研究結論一致。同時，一項前瞻性研究[23]也證實了CTSI評分與AP死亡、MODS等臨床結局具有較好的相關性。綜上所述，雖然BISAP評分與CTSI評分在預測AP嚴重程度、死亡、MODS均有較好的價值，但是均不可避免主觀因素帶來的偏倚。本研究的MBISAP評分與以往的BISAP系統(tǒng)相比，更具客觀性，可以更好地減少人為主觀性偏倚，又保持了BISAP評分系統(tǒng)的簡便性。

胰周感染一般為胰腺及周邊組織因壞死繼發(fā)感染，通常出現在AP起病2周以后，其病死率高達43%～100%[24]，對此早期預測識別、盡早干預意義重大。然而，目前預測胰周感染的指標一直存在爭議，眾多學者推薦降鈣素原、C反應蛋白等用于預測胰周感染的發(fā)生。但需要連續(xù)2周監(jiān)測降鈣素原，耗時較長且經濟負擔重[25]。本研究嘗試使用MBISAP評分、BISAP評分、CTSI評分預測胰周感染，發(fā)現MBISAP評分的AUC為0.842，優(yōu)于BISAP評分。雖然比CTSI評分較差，但MBISAP評分更具客觀性，有效減少了主觀性偏倚。

本研究屬于單中心回顧性研究，樣本量有限，且胰腺炎并發(fā)例數較少，可能導致樣本量小帶來的偏倚，相關結論需要多中心、大樣本、多方位的驗證。同時，用于對照的2種評價系統(tǒng)存在一定的主觀性，可能存在偏差。

綜上所述，MBISAP評分在預測AP患者的嚴重程度及胰周感染方面優(yōu)于BISAP評分，在預測AP患者死亡及MODS方面也有較好的價值，相比BISAP評分能夠更準確、客觀地評估AP，易于推廣。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：唐豪佑、李建水負責設計研究思路，論文撰寫；劉勝、胡程俊負責收集臨床資料，統(tǒng)計分析；馬林協助論文修改。