任燕，曾朝陽

重鋼總醫(yī)院麻醉科，重慶 404100

糖尿病是臨床上一種常見的以慢性高血糖、高血脂為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，而糖尿病足則是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，該病主要是由于末梢神經(jīng)感覺障礙、下肢血管病變及植物神經(jīng)損害所致動(dòng)脈硬化，進(jìn)而誘發(fā)周圍小動(dòng)脈閉塞癥，抑或是因細(xì)菌感染及皮膚微血管病變所致的足部潰瘍、足壞疽等病變，是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的危險(xiǎn)因素[1]。擴(kuò)創(chuàng)術(shù)是臨床上針對(duì)糖尿病足患者的首選方式，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是手術(shù)治療過程中的常用麻醉方式，羅哌卡因是最常應(yīng)用的長效局部麻醉藥物，麻醉過程中可強(qiáng)化感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯，并且運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較快，同時(shí)利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但相對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯而言感覺阻滯持續(xù)時(shí)間不能良好地維持長效鎮(zhèn)痛[2]。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[3]，在局麻藥物中加入右美托咪定可以有效延長神經(jīng)阻滯作用時(shí)間，而近些年來的臨床試驗(yàn)也充分證實(shí)了將右美托咪定用作羅哌卡因佐劑可以將周圍神經(jīng)阻滯作用時(shí)間延長，進(jìn)而起到良好的麻醉效果。為探究在手術(shù)治療糖尿病足患者下肢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的效果，選擇該院2019年5月—2020年5月收治的102例糖尿病足患者開展該組研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入組對(duì)象為該院收治的102例糖尿病足患者，根據(jù)麻醉用藥的差異性將其分為對(duì)照組（n=51，予以0.33%羅哌卡因）與觀察組（n=51，0.33%羅哌卡因復(fù)合右美托定0.5μg/kg）。觀察組：男32例，女19例；年齡35～82歲，平均年齡（54.46±7.32）歲。對(duì)照組男31例，女20例；年齡36～83歲，平均年齡（54.64±7.47）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次臨床研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者及家屬在知曉研究內(nèi)容后自愿參與研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《糖尿病足介入綜合診治臨床指南(第5版)》中相關(guān)糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均符合擴(kuò)創(chuàng)術(shù)適應(yīng)證；認(rèn)知正常、無精神相關(guān)疾病，能良好配合治療；對(duì)研究試驗(yàn)中所應(yīng)用藥物無禁忌證[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能異常并不能完全代償者；嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知障礙，不能配合治療者；凝血功能異常以及穿刺部位感染者；對(duì)右美托咪定和羅哌卡因過敏者[5]。

退出標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生嚴(yán)重不良事件不適合繼續(xù)進(jìn)行者；治療依從性差，不配合相關(guān)操作和術(shù)后隨訪者[6]。

1.3 方法

兩組患者入手術(shù)室后均需要監(jiān)測心電、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓，同時(shí)還應(yīng)開放其外周靜脈通路，予以面罩吸氧治療。

腘窩坐骨神經(jīng)并隱神經(jīng)阻滯麻醉方法：麻醉醫(yī)生首先應(yīng)與患者良好溝通，并協(xié)助其取麻醉所需側(cè)臥位，應(yīng)用超聲探頭對(duì)腘窩部位進(jìn)行掃查，進(jìn)一步識(shí)別腘動(dòng)脈，并于肱動(dòng)脈上方找到坐骨神經(jīng)位置，掃描近端，于脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)交叉處實(shí)施平面內(nèi)進(jìn)針，進(jìn)針至坐骨神經(jīng)處，當(dāng)回抽無血便將局麻藥物20mL緩慢注入，使坐骨神經(jīng)被局麻藥充分包裹。而后轉(zhuǎn)為平臥位，管內(nèi)，隱神經(jīng)先律行在股動(dòng)脈前外側(cè)，而后實(shí)施平面內(nèi)進(jìn)針，直至針尖到隱神經(jīng)后回抽無血為止，并將局麻藥10mL緩慢注入。麻醉藥物充分注射完畢后，麻醉醫(yī)生需要對(duì)麻醉阻滯效果作進(jìn)一步測試，待麻醉起效后，術(shù)者開始進(jìn)行手術(shù)鋪巾消毒處理，術(shù)中需要密切觀察患者各項(xiàng)生命體征變化情況，使其血流動(dòng)力學(xué)處于平穩(wěn)狀態(tài)，如若鎮(zhèn)痛效果不佳者則需根據(jù)具體狀況予以適量的鎮(zhèn)痛藥物。

對(duì)照組予以0.33%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20133178）30mL麻醉。

觀察組予以0.33%羅哌卡因復(fù)合右美托咪定0.5μg/kg（國藥準(zhǔn)字H20110097）麻醉，總用藥劑量為30mL。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中應(yīng)用效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

血流動(dòng)力學(xué)：檢測并記錄患者術(shù)中收縮壓、舒張壓、血清皮質(zhì)醇、心率以及平均動(dòng)脈壓最高值及最低值。

神經(jīng)阻滯效果：檢測患者手術(shù)治療前、后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）。

疼痛評(píng)估：應(yīng)用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)對(duì)患者2、12、24、48 h靜息、活動(dòng)時(shí)程度進(jìn)行評(píng)估，0分為完全無痛，10分為能忍受的最大疼痛。

麻醉不良反應(yīng)包括過度鎮(zhèn)靜、局麻藥中毒、低血壓、局部血腫、心動(dòng)過緩。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

觀察組患者術(shù)中收縮壓、舒張壓、心率以及平均動(dòng)脈壓最高值及最低值均相較對(duì)照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組血清皮質(zhì)醇最高值及最低值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＞0.05

組別時(shí)間收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）血清皮質(zhì)醇（ng/mL）心率（次/min） 平均動(dòng)脈壓（mmHg）觀察組（n=51） （101.24±7.45）*（81.35±6.32）*（74.67±8.23）*（59.73±7.34）*（320.49±28.48）#（276.32±31.43）#（74.66±8.31）*（66.32±7.86）*（83.42±7.32）*（65.12±5.31）*對(duì)照組（n=51）最高值最低值最高值最低值113.42±10.2189.52±9.7583.24±9.6766.63±10.86320.48±29.49276.22±32.6987.75±9.8677.65±10.4291.12±9.1273.24±9.42

2.2 兩組患者手術(shù)治療前、后MNCN、SNCV對(duì)比

術(shù)前，兩組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）相較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者M(jìn)NCV、SNCV相較術(shù)前有所改善，但組間相較對(duì)照組改善幅度明顯小于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)治療前、后MNCN、SNCV對(duì)比[（±s），m/s]

表2 兩組患者手術(shù)治療前、后MNCN、SNCV對(duì)比[（±s），m/s]

注：與治療前比較，P＜0.05，與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別MNCV SNCV腓總神經(jīng)治療前 治療后正中神經(jīng)治療前 治療后腓總神經(jīng)治療前 治療后正中神經(jīng)治療前 治療后觀察組（n=51）對(duì)照組（n=51）t值P值（35.28±2.38）*#（35.75±1.89）*47.48±2.8342.64±2.15（37.86±2.35）*#（37.97±2.75）*48.64±2.6642.86±2.57（34.56±1.88）*#（34.65±1.64）*43.33±2.8639.67±2.75（35.36±2.05）*#（35.76±1.98）*44.54±2.0139.52±2.231.1040.2729.725＜0.0010.2170.82911.160＜0.0010.2580.7976.588＜0.0011.0020.31911.941＜0.001*#

2.3 兩組患者術(shù)后2、12、24、48 h靜息、活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分對(duì)比

術(shù)后觀察組2、12、24、48 h靜息、活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分均較對(duì)照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后2、12、24、48 h靜息、活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]

表3 兩組患者術(shù)后2、12、24、48 h靜息、活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別靜息時(shí)NRS評(píng)分活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分2 h 12 h 24 h 48 h 2 h 12 h 24 h 48 h觀察組（n=51）對(duì)照組（n=51）t值P值（4.52±2.32）*（3.25±2.01）*（2.56±2.11）*（2.91±1.12）*（4.99±2.11）*（3.05±2.87）*（2.41±2.22）*（2.21±0.37）*5.71±2.354.97±2.254.42±2.043.98±1.996.67±1.995.26±2.134.68±1.933.92±1.892.5730.0124.071＜0.0014.526＜0.0013.346＜0.0014.137＜0.0014.416＜0.0015.511＜0.0016.341＜0.001

2.4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

觀察組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率3.92%較對(duì)照組21.57%更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

糖尿病足是糖尿病發(fā)展過程中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為足部潰瘍，該病主要是由于血管病變、神經(jīng)病變及感染等綜合作用所致，病情一旦發(fā)展到中后期則需要實(shí)施手術(shù)治療[7]。目前，臨床上針對(duì)糖尿病足的治療主要是以擴(kuò)創(chuàng)術(shù)為主，擴(kuò)創(chuàng)術(shù)的治療機(jī)制是通過將傷口壞死物質(zhì)、不良愈合組織、細(xì)菌及其他異物清除來減輕足部壓力，進(jìn)而促進(jìn)足部血液循環(huán)，進(jìn)一步排出滲出物，使健康肉芽組織良好生成[8]。以往，臨床上在實(shí)施擴(kuò)創(chuàng)術(shù)時(shí)常予以患者椎管內(nèi)麻醉，但椎管內(nèi)麻醉不利于機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，尤其不適宜老年患者，具有較高風(fēng)險(xiǎn)性，隨著超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在臨床上普及，該方式在糖尿病足擴(kuò)創(chuàng)術(shù)中被廣泛應(yīng)用，不僅不會(huì)對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)造成較大影響，麻醉效果也較佳[9-10]。腘窩坐骨神經(jīng)支配外踝、小腿以及除內(nèi)側(cè)面以外的整個(gè)足部，隱神經(jīng)又支配小腿前內(nèi)側(cè)、足內(nèi)側(cè)及外踝。實(shí)施擴(kuò)創(chuàng)術(shù)的糖尿病足患者通過阻滯腘窩坐骨神經(jīng)、隱神經(jīng)可以起到良好的麻醉效果，進(jìn)而促使手術(shù)順利實(shí)施并完成。而選擇相應(yīng)的麻醉方法及藥物，不僅可以降低麻醉藥物的毒性，還能延長麻醉藥物的作用時(shí)間，強(qiáng)化麻醉效果，滿足手術(shù)所需[11]。

羅哌卡因主要是一種左旋異構(gòu)體，相較于右旋異構(gòu)體而言，藥物毒性較弱，具有較為良好的局部麻醉效力，并且麻醉持續(xù)作用時(shí)間較長，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用，可以為患者手術(shù)治療提供較為良好的鎮(zhèn)痛效果，該藥物藥效作用時(shí)間可長達(dá)9～14 h[12-13]。但是隨著機(jī)體不斷地將藥物代謝，其藥效作用力會(huì)不斷減弱，鑒于此麻醉醫(yī)生開始嘗試將臨床藥物相組合，以此來延長麻醉藥物的鎮(zhèn)痛時(shí)間，有效緩解患者術(shù)后疼痛感。近幾年來，右美托咪定作為一種新型局部麻醉佐劑開始廣泛應(yīng)用于臨床中，其具有延長阻滯持續(xù)時(shí)間的優(yōu)勢(shì)，得到了越來越多學(xué)者的關(guān)注。右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜藥物，可以使心血管功能保持穩(wěn)定的狀態(tài)，同時(shí)又能起到抑制寒戰(zhàn)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，緩解患者躁動(dòng)等不良反應(yīng)[14]。在超聲引導(dǎo)下對(duì)在手術(shù)治療糖尿病足患者下肢神經(jīng)阻滯應(yīng)用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因麻醉，不僅能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，還能降低患者術(shù)后疼痛程度，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較佳[15]。另外，相關(guān)研究表明[16]，右美托咪定可以促進(jìn)注射部位外周血管收縮，在有效延長局麻藥物藥效作用的同時(shí)，還能強(qiáng)化其藥效作用，盡可能減少局麻藥的用藥劑量，從而避免過量應(yīng)用引起麻醉不良反應(yīng)。該次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中收縮壓、舒張壓、心率以及平均動(dòng)脈壓最高值及最低值均相較對(duì)照組更優(yōu)（P＜0.05），兩組血清皮質(zhì)醇最高值及最低值相近（P＞0.05）；術(shù)前，兩組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）相近（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者M(jìn)NCV、SNCV相較術(shù)前有所改善，但組間相較對(duì)照組改善幅度明顯小于觀察組，說明在手術(shù)治療糖尿病足患者下肢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的效果明顯，對(duì)遠(yuǎn)端外周神經(jīng)能起到良好的阻滯作用，從而避免患者在術(shù)中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，防止血流動(dòng)力學(xué)紊亂，確保患者手術(shù)治療的安全性。而術(shù)后觀察組2、12、24、48 h靜息、活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分均較對(duì)照組更優(yōu)（P＜0.05）；觀察組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率3.92%較對(duì)照組21.57%更低（P＜0.05），則提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因具有較佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還能避免麻醉不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，在實(shí)施手術(shù)治療的糖尿病足患者中予以超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)并隱神經(jīng)阻滯復(fù)合麻醉應(yīng)用效果顯著，相較于單一麻醉而言更利于術(shù)中控制機(jī)體各項(xiàng)生命體征的平穩(wěn)性，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，睡眠質(zhì)量不會(huì)受到影響，同時(shí)還能避免發(fā)生麻醉不良反應(yīng)，值得臨床進(jìn)行大力推廣。