周智恩,盧 萍，姚 娟，徐文豪，簡旖沫，馬 瑤，包牧龍

(成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610017)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一組以進展性的氣流受限，不完全可逆，且伴有氣道慢性炎癥反應為特征的呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，已成為目前全球病死率第4位疾病[1]。機械通氣是慢性阻塞性肺疾病加重期(AECOPD)并發(fā)呼吸衰竭的有效治療措施，由于COPD患者長期慢性缺氧、營養(yǎng)不良、免疫功能低下，以及氧耗增加等引起膈肌無力，導致機械通氣時間延長，脫機困難，勢必引起感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生率增加，病死率升高，給患者帶來巨大的經(jīng)濟和精神負擔[2]。因此，呼吸衰竭糾正后及時有效地脫機成為ICU的工作核心。然而對于機械通氣患者單純進行原發(fā)病的西醫(yī)治療，試圖早日脫機的目標并不理想。本研究嘗試通過針藥聯(lián)用的培土生金綜合療法改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高呼吸肌肌力，從而提高脫機成功率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1診斷標準 西醫(yī)符合《慢性阻塞性肺疾病2017全球GOLD指南》[1]中的診斷標準。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)診斷學》[3]相關診斷要點，辨證為肺脾氣虛證。

1.2納入標準 符合COPD的診斷標準,病情屬急性加重期伴呼吸衰竭需行機械通氣；中醫(yī)辨證為肺脾氣虛證；年齡18～85歲；簽署知情同意書。

1.3排除標準 器質(zhì)性腦損害需機械通氣，無自主呼吸者；妊娠及各種原因無法服用中藥者；已行氣管切開者；放棄治療或轉(zhuǎn)院者。

1.4一般資料 選擇2018年8月—2020年6月成都市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科(ICU)收治的AECOPD需行有創(chuàng)機械通氣患者128例，男75例，女53例；年齡18～85(72.1±8.5)歲；急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分11～30(20.04±2.26)分。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組各64例，2組性別、年齡、病情嚴重程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》和醫(yī)學倫理學要求，已得到成都市第一人民醫(yī)院倫理學審查機構(gòu)批準。

1.5治療方法 所有患者根據(jù)文獻[4]中規(guī)定進行統(tǒng)一治療，包括有創(chuàng)機械通氣、應用支氣管解痙劑，根據(jù)具體情況選用抗生素、β2受體激動劑、茶堿類、激素、化痰劑，維持水及電解質(zhì)平衡，給予營養(yǎng)支持等。治療組在常規(guī)治療基礎上早期辨證運用參苓白術散加減聯(lián)合針刺治療。參苓白術散加減組方：黨參15 g、黃芪30 g、山藥15 g、白術15 g、茯苓20 g、白扁豆15 g、陳皮10 g、砂仁5 g(后下)、桔梗10 g、桑白皮15 g、丹參15 g，每日1劑，分2次管喂。同時給予針刺雙側(cè)足三里、豐隆、關元、三陰交、內(nèi)關穴。針刺得氣后，行小幅提插捻轉(zhuǎn)手法，使患者產(chǎn)生持續(xù)、柔和、舒適的針感。每日1次，每次留針30 min。2組療程均為7 d。

1.6觀察指標 檢測2組治療前與治療7 d后的氧合指數(shù)[p(O2)/Fi(O2)]、二氧化碳分壓[p(CO2)]、pH值、乳酸(Lac)水平、氣道峰壓(PIP)、氣道阻力(Raw)、肺動態(tài)順應性(Cdyn)及血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)水平；記錄2組有創(chuàng)機械通氣時間、ICU住院時間、呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生率、成功脫機率、28 d病死率和住ICU總費用。按照機械通氣應用指南[5]制定脫機成功標準：自主呼吸試驗成功，脫機觀察48 h后，生命體征平穩(wěn)，無需重新連接呼吸機或氣管插管。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后血氣分析指標比較 2組患者治療前p(O2)/Fi(O2)、p(CO2)、pH值、Lac水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療7 d后2組p(O2)/Fi(O2)、pH值均明顯升高(P均<0.05)，p(CO2)，Lac水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組各項指標改善程度均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者治療前后血氣分析指標比較

2.22組患者治療前后呼吸力學指標比較 2組治療前各呼吸力學指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組治療后PIP、Raw明顯降低(P均<0.05)，Cdyn明顯升高(P均<0.05)，治療7 d后治療組PIP、Raw及Cdyn改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者治療前后呼吸力學指標比較

2.32組治療前后營養(yǎng)學指標比較 2組患者治療前營養(yǎng)指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組治療7 d后血清TP、ALB、PA、Hb水平均較治療前有不同程度升高(P均<0.05)，其中治療組的TP、PA水平均顯著高于對照組(P均<0.05)，但2組ALB、Hb水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者治療前后營養(yǎng)學指標比較

2.42組患者預后情況比較 治療組機械通氣時間、ICU住院時間明顯短于對照組，7 d脫機成功率高于對照組，VAP發(fā)生率、28 d病死率及ICU總費用明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者預后情況比較

3 討 論

隨著機械通氣技術的迅猛發(fā)展，AECOPD規(guī)范化治療的推行，初期救治成功率的提高，患者生存時間延長，新的問題也隨之凸顯。呼吸機依賴或脫機困難逐漸成為ICU必須面對的一個難題，脫機困難是機械通氣患者ICU住院時間延長及病死率增高的獨立危險因素[6]。由于膈肌是驅(qū)動呼吸運動最主要的呼吸肌，承擔呼吸運動70%以上的工作量[7]，因此在COPD脫機困難的諸多原因中，膈肌功能狀態(tài)是患者順利脫機的關鍵因素。膈肌功能與通氣時間長短顯著相關，明顯的膈肌厚度下降發(fā)生在機械通氣治療最初72 h內(nèi)[8]。同時，營養(yǎng)不良也是導致脫機失敗不容忽視的因素，AECOPD患者每天因呼吸所需的能量是正常人的10倍以上[9]。AECOPD患者中25%～65%存在營養(yǎng)不良，接受機械通氣患者營養(yǎng)不良發(fā)生率更高，幾乎達100%[10]。營養(yǎng)不良不僅造成呼吸肌無力或萎縮，而且嚴重影響肺的防御和免疫功能，導致脫機困難，甚至成為ICU常見的潛在致死并發(fā)癥[11]。然而，現(xiàn)有的營養(yǎng)支持治療方案效果欠理想。由于腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更符合生理，只要胃腸道允許，首選腸內(nèi)營養(yǎng)技術已成為共識[12]。但接受機械通氣治療的患者胃腸功能障礙的發(fā)生率可達42.7%[13]，從而限制了腸內(nèi)營養(yǎng)的實施，甚至被迫轉(zhuǎn)為腸外營養(yǎng)支持，嚴重影響營養(yǎng)支持的療效。中醫(yī)藥在改善膈肌肌力和胃腸功能方面積累了豐富的經(jīng)驗，培土生金綜合療法為參與治療困難脫機提供了新的思路。

本研究以參苓白術散加減聯(lián)合針刺治療，方中黨參益氣健脾，黃芪補中州以資脾肺，養(yǎng)肺氣以實衛(wèi)固表，共為君藥；山藥益氣補脾，白術健脾益氣，燥濕和中，茯苓健脾補中滲濕，苓術合用，健脾除濕之功更強，促其運化，共為臣藥；白扁豆健脾化濕，助苓、術健脾燥濕，兼養(yǎng)胃以扶正，陳皮健脾和胃，以增進食欲，使諸藥補而不滯，砂仁醒脾和胃，化濕行氣，桔梗清瀉肺熱化痰，丹參活血化瘀。全方溫而不燥，補中有行，升降并用，藥力平和。諸藥調(diào)其本源，培土生金，以使脾氣健運，肺氣得充，衛(wèi)表得固，邪氣得祛，肌肉得養(yǎng)，肌力得復，脫機在望。

針刺足三里、豐隆、關元、三陰交、內(nèi)關穴可以健脾理氣，益氣補虛，鎮(zhèn)靜安神，且有理氣行滯之功，使補而不滯，行而不傷，與方藥相得益彰。足三里為足陽明之合穴，氣血多行走于此，具有健脾益氣、行氣導滯、養(yǎng)血活血、舒筋通絡、扶正祛邪的功效；豐隆為陽明絡穴，別走足太陰脾經(jīng)，有調(diào)暢脾胃氣機，祛濕化痰之功；關元出于任脈，具有培補元氣之用，刺之可使真元得充；三陰交為足太陰、厥陰、少陰三經(jīng)相交之處，具強健機體，調(diào)整臟腑功能；內(nèi)關屬于手厥陰心包經(jīng)，為手厥陰心包經(jīng)之絡穴，具安定神志之功?，F(xiàn)代研究表明，針刺可產(chǎn)生生物電流，生物電流通過大量的血管神經(jīng)叢傳導，產(chǎn)生刺激效應，從而產(chǎn)生生物電活動；對人體可以產(chǎn)生調(diào)理氣血，促進組織器官再生，增強免疫功能及鎮(zhèn)靜等作用，防止機械通氣患者肌肉萎縮及肌無力[14-15]。針刺聯(lián)合中藥具有明顯優(yōu)勢，“針藥二途，理無二致”。

本研究結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，以中醫(yī)培土生金理論為指導，加用參苓白術散聯(lián)合針刺治療AECOPD機械通氣患者，可以明顯改善患者動脈血氣指標及營養(yǎng)狀態(tài)，減少呼吸機相關性并發(fā)癥，提高脫機成功率，改善患者預后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。